研究背景和目的宫颈癌发病率和死亡率均居于女性恶性肿瘤第2位,且目前发病渐趋年轻化,严重威胁着妇女的健康。而宫颈上皮内瘤样变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN),尤其是CINⅡ级和Ⅲ级,是公认的宫颈癌前病变,早期发现并积极处理,不但可以有效阻断病程,并能保留生殖能力,降低宫颈浸润癌的发生率和死亡率。由于宫颈锥切术能准确判断宫颈早期病变的分级和范围,明确界定是否存在浸润癌,避免直接行子宫切除造成的手术范围不足,是目前确诊CINⅢ级的首选方法,也是有生育要求、随访条件良好的CINⅢ级甚至早期镜下浸润癌患者的重要治疗措施。目前宫颈锥切术的常用方法分为三种,分别是传统宫颈冷刀锥切术(Cold knife conization, CKC)、20世纪80年代后逐步发展起来的电圈环切术(Loop Electrosurgical Excision Procedure,LEEP),以及近年来探索开展的宫腔镜下宫颈锥切术(Transvaginal cone resection of cervix uteri,TCRC)等。LEEP术因其操作简便易行,治疗宫颈病变包括低级别CIN等安全有效,而颇受一些医生的欢迎。但用LEEP术式代替宫颈锥切术应用于CINⅢ级的诊断和治疗,因其电切深度难以保障,无法同时宫颈成型等缺陷而仍存在较大分歧,需要进一步研究。宫颈冷刀锥切因其切缘清晰、没有热效应、利于病理检查仍是目前广泛采用的宫颈锥切方式,但冷刀锥切的创伤相对大一些,切割的深度具有主观随意性,创面出血偏多,缝扎止血后形成的子宫颈形状往往不规则,欠光滑。近年来随着宫腔镜技术的开展及临床运用,我院开展在宫腔镜直视下以电切的方式行宫颈锥切,优点是：宫腔镜能够进入宫腔,直接检视和同时切除宫腔病变；可以清晰看到宫颈管组织学内口,定位准确,且在直视下切除,有效保证切除范围并避免遗漏；同时通过滚球电极准确而彻底地止血,术中出血极少,手术时间较短；膨宫介质在冲洗暴露出血点的同时给创面组织快速降温,减少宫颈组织热损伤及碳化,术后恢复快及复发率低。本研究用临床回顾性研究方法,选取行宫腔镜下宫颈锥切术(TCRC)治疗CINⅢ级患者,并与传统的宫颈冷刀锥切术(CKC)进行比较,观察两组手术时间、出血量、病理一致率、复发率、宫颈粘连率以及妊娠率等术后及远期临床疗效,为探讨宫腔镜下电切代替冷刀实施宫颈锥切术诊治宫颈上皮内瘤变Ⅲ级(CINⅢ)的可行性和安全性提供临床依据。方法：选取2005年9月～2011年9月在珠江医院妇科住院施行宫颈锥切术的患者139例,均为术前本院门诊确诊及外院活检病理经本院病理科会诊为CINⅢ级,其中累及腺体85例。按已施行的手术方式分为A组和B组。A组为TCRC组,为行宫腔镜下宫颈锥切术(TCRC)的74例患者,其中累及腺体43例,年龄为23-54岁,平均年龄为37.7±11.3岁；所有患者均有性生活史,10例患者有妊娠无生育史,其余均有妊娠及分娩史。B组为CKC组,为行冷刀宫颈锥切术(CKC)的65例患者,其中累及腺体42例,年龄25-56岁,平均年龄(38.9±5.2)岁。所有患者均有性生活史,8例患者有妊娠无生育史,其余均有妊娠及分娩史。两组年龄和生育史比较,差异均无统计学意义。均无内外科重大疾病史,均未接受过放疗、化疗及激素治疗。诊断标准：参照乐杰主编的第七版《妇产科学》第30章CIN的病理学诊断和分级标准。所有病例术前均经阴道镜(日本奥林巴斯公司生产)直视下定位活检病理检查确诊为CINⅢ级,包括重度不典型增生和原位癌。观察指标：观察两组手术时间、手术出血量、病理诊断符合率、C1N残留/复发率等。两组患者术后均常规使用抗生素48h以预防感染。术后随访：3个月、6个月、12个月,之后每年一次,共随访1-5年。每次复查行宫颈TCT及HPV监测,如发现异常行阴道镜检查及活检,了解有无CIN病变存在；追踪月经、宫腔和宫颈管粘连、妊娠情况和妊娠结局情况。采用统计软件SPSS19.0分析,各组数据进行方差齐性检验,各组间均数比较运用t检验；计量资料用t检验,计数资料用x2检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果1.两组术中情况：TCRC组平均手术时间为(15.1±3.2)min,术中平均出血量为(12.5±1.8)ml,CKC组平均手术时间为(25.8±3.8)min,术中平均出血量为(21.6±2.4)m1。两组术中出血量、手术时间,CKC组均大于TCRC组,差异有统计学意义(P<0.001,P<0.001)。2.两组术后病理情况：TCRC组术前活检与术后病理结果一致率为75.71%(53/70例),CKC组术前活检与术后病理结果一致率为75.41%(46/61例)。两组比较,差异无统计学意义(P=0.851)。3.两组手术疗效比较：TCRC组手术中17例发现子宫内膜异常,均行诊刮或子宫内膜电切术,术后病理为子宫内膜息肉11例,单纯子宫内膜增生3例,3例为分泌期子宫内膜。术后随访74例(1-6月),其中26例因锥切术后病理提示CINⅢ级累及腺体,患者年龄较大,无生育要求并坚决要求行子宫切除术,术后病理均未提示CIN病变残留；术后6月内CIN残留0例,所有病例复查HPV阴性；术后随访6个月以上,有4例复发(其中1例为CINⅡ,1例为CIN Ⅰ～Ⅱ,2例为CINⅠ),监测HPV阴性,继续每年随访1次。TCRC组治愈率为94.6%(70/74例),复发率为5.4%(4/74例)。CKC组术后随访65例(1-6月),其中28例因CINⅢ累及腺体,患者无生育要求并坚决要求行子宫切除术,术后病理均未提示CIN病变残留；术后6月内CIN残留0例,所有病例复查HPV阴性；术后随访6个月以上,有12例复发(其中1例为CINⅢ且检测HPV阳性,患者无生育要求并要求行全子宫切除术,术后病理提示CINⅢ；2例为CIN Ⅱ,4例为CIN Ⅰ～Ⅱ,5例为CIN Ⅰ),监测HPV阴性,继续每年随访1次。CKC组治愈率为81.5%(53/65例),复发率为18.5%(12/65例)。两组间二次手术比例差异无统计学意义(P=0.338)；术后治愈率,复发率比较,TCRC(?)且较CKC组有较高的治愈率和较低的复发率,差异有统计学意义(P=0.016,0.016)。4.两组在术后出血率、感染、宫颈管粘连、痛经等方面并发症比较,TCRC组术后出血率、宫颈管粘连率较CKC组发生率低,差异有统计学意义(P=0.015,0.040)。其余并发症(感染、痛经)差异无统计学意义(P=0.896,0.758)。5.两组术后妊娠情况：TCRC组术后随访妊娠9例,占有生育要求者36.0%(9/25例),其中：早产0例,足月顺产5例、剖宫产3例(其中胎儿窘迫1例,手术原因为精神社会因素2例),1例CIN Ⅲ患者术后1年自然受孕,现孕7月余,一般情况良好。CKC组术后随访妊娠6例,占有生育要求者27.3%(6/22例),其中：(孕35周)早产1例,足月顺产3例、剖宫产2例(手术原因为精神社会因素)。两组比较,在妊娠率、早产率、阴道分娩率、剖宫产率等方面,差异无统计学意义(P=0.645,0.187,0.909,1.000)。结论1、TCRC应用于治疗CIN级具有可视、微创、简便、准确、彻底等优点,且同时解决宫腔病变,保持完整的宫颈机能,降低疾病的复发率,值得进一步研究和推广2、TCRC治疗CINⅢ患者与传统的冷刀宫颈锥切术(CKC)比较,出血量少,耗时短,定位准确,并发症少,治愈率高、复发率低,对妊娠无不良影响。3、CINⅢ患者锥切术后须密切随访,在TCT检测的同时配合HPV(高危型)检测。