随着经济的发展和医疗技术的进步，人们在生活质量提升的同时也越来越关注自身的健康，开始追求更高层次的医疗服务。但是医疗费用的持续上涨加重了人们的经济负担。健康保险作为转移和分散健康风险的有效工具，近年来受到日益关注。据西方国家经验，无论是私营主导的美国模式还是福利型国家的英国模式，商业健康保险的发展对于完善医疗卫生体系、社会保障体系均起到重要作用。但是我国商业健康保险在经营过程中存在着诸多问题。其业务规模在整个保险市场占比还比较低，与发达国家有较大差距。公司经营缺乏专业化模式，核心技术和专业人才匮乏，也没有成功经验可以直接借鉴。特别是随着医疗成本的增长和保险规模的扩大，商业健康保险公司面临严峻的经营风险，集中表现为赔付率偏高和道德风险，反映出商业健康保险公司对风险控制缺乏有效的手段，尤其在事中风险与事后风险的控制上。道德风险和保证保费制度是健康保险事中、事后风险形成的主要原因。医疗机构的介入使保险公司在理赔、核赔中居于被动地位，过度医疗使保险公司的赔付金额往往不能与被保人预期一致，易产生理赔纠纷，增加赔付成本。在长期健康保险经营过程中，随着投保人年龄，疾病发生率逐年改变，当定价不足的情况发生时，保费若不能及时调整，会导致恶性循环，不利于长期健康险的稳定经营。本文从商业健康保险公司理赔角度出发，探讨了有效的事中、事后风险控制方法，以提高商业健康保险公司风险控制水平为目标，努力降低赔付成本，提高理赔效率，改善服务质量。笔者针对事中风险，以控制道德风险为出发点，运用博弈论和数理统计方法，确定了影响赔付金额的主要因素，探索保险公司与医疗机构双赢合作模式，并从宏观、微观两个方面完善了医疗费用成本的动态监测体系。针对事后风险，笔者以长期重大疾病保险为例，运用情景模拟法、保险精算理论，确定了保费调整的临界点，初步设计出费率可调整机制。结合全新的风险控制方法，笔者依据我国实际情况，就健康保险理赔专业化建设和信息化建设提出建议，并设计了独立核赔机构参与的理赔模式。笔者认为应从政策支持、人才培养、数据监测、理赔质量等方面提升风险管理水平。本文内容主要分为四部分：第一部分，利用商业健康保险理赔的实际数据，探讨赔付率偏高的原因，确定风险控制的主要方向。第二部分，针对我国保险市场上的医疗保险，结合国外经验，讨论了适合我国的医保合作（医疗机构与保险公司合作）模式。对理赔数据进行分析，确定了风险因素，并给出风险控制建议，完善医疗费用的动态监测体系。第三部分，针对长期健康保险，设计出保费调整机制。保费调整机制设计的关键在于寻找费率调整的临界点。本文利用中国保险经营的实际数据，建立现金流量模型，研究费率调整的临界点，并提出保费调整的策略。第四部分，结合我国商业健康保险公司的理赔风险控制现状，以提升理赔管理水平和风险控制水平为目标，在专业化、信息化建设等方面给出具体建议。本文主要创新之处：1.我国商业健康保险风险控制的研究主要集中在事前风险控制，即核保控制。本文基于理赔角度，这方面研究还比较少。2.传统的理赔风险控制手段逐渐不能满足保险公司的需要，面对较高的赔付率，保证保费已经不适合健康保险市场。本文尝试设计保费调整机制，使保险公司对长期健康保险有了新的风险控制方法。3.提出了建立商业健康保险独立核赔机构，并给出了初步设计方案。