子宫内膜异位症(简称内异症，EM)是一种常见于育龄期女性的激素依赖性疾病，近年来发病率有明显的增高趋势，临床上除痛经及慢性盆腔痛外其突出的表现就是不孕，在不孕症妇女中发病率达25％～40％，已成为女性不孕的主要原因之一。2000年Buyalos等首次提出“Endometriosis-associated infertility”即“内异症性不孕症”。目前研究提示内异症性不孕发病复杂，与多种因素相关：中重度EM(Ⅲ-Ⅳ期)不孕的原因主要为异位灶引起盆腔粘连，导致解剖结构改变；轻度EM(Ⅰ-Ⅱ期)的病变，未累及输卵管和卵巢，不孕的原因非局部解剖的改变，而涉及到卵泡功能、内分泌、宫腔环境、腹腔环境等多方面的变化。对于内异症性不孕患者治疗的目的不仅要求缓解症状，更重要的是恢复其生育功能。目前一致认为手术是治疗内异症的主要方法，尤其对于中重度内异症伴不孕患者应首选手术治疗，而GnRH-a被认为是目前治疗内异症最有效的药物。但两种方法单独运用，尤其是对于中重度内异症患者，都不同程度存在复发率高的问题。众多国内外研究已证实手术联合GnRH-a治疗内异症在缓解患者症状和降低复发率方面的优越性，但对伴有不孕的内异症患者妊娠率的影响方面仍有分歧，Edward对多篇发表的文章进行统计学分析，发现单纯手术和术后辅助药物治疗比较，受孕情况并没有明显差异。 在生殖医学领域，随着人工助孕技术的提高，对EM不孕患者行IVF-ET时胚胎移植率可高达85％，但妊娠率仅为20％左右，表明EM患者的在位子宫内膜存在影响胚胎着床的因素。Giudice(2004)认为EM妇女在位内膜容受性下降导致的着床失败是其不孕的直接原因。Psychoyos(1977)首先提出“子宫内膜容受性”这一概念，即指子宫内膜处于一种允许胚胎定位、粘附、侵入并使内膜间质发生改变从而导致胚胎着床的状态。子宫内膜对胚胎着床的敏感性可分为接受前期，接受期和非接受期。子宫内膜只有在接受期(即“窗口期”)才能接受胚胎植入，这一时期在人类相当于月经周期的第19-24天，即排卵后5-10天。子宫内膜容受性主要受卵巢甾体激素调节，具体表现为特定细胞和分子事件的顺序发生。从上世纪50年代开始，国内外学者们在组织学、细胞形态学及分子生物学等多个层次对子宫内膜容受性做了大量研究，发现了如胞饮突、性激素受体、细胞粘附分子、HOXA-10基因等可能用来评价子宫内膜容受性的标记物。其中，整合素αv β3、及孕激素受体(PR)在胚胎着床过程中的作用受到许多学者的关注。 整合素(Integrin)是一组二价阳离子依赖性的跨膜糖蛋白受体家族，是由α和β两个亚单位以非共价键形式构成的异源二聚体，主要介导细胞与细胞、细胞与细胞外基质之间的粘附及信号传递，将细胞外的信号传递到细胞内，直接或间接参与着床过程。Lessey用免疫组化方法发现整合素αv、β3同时出现在黄体中期以后子宫内膜腺上皮，与着床窗的开启相一致，表明αv β3是种植开放的标志，它的表达迁延至妊娠期，其作为子宫内膜容受性标记物的作用已获得普遍认可。GnRH-a对整合素αv β3的影响目前只在动物实验中见有报道。 孕激素受体(PR)也是子宫内膜容受性的重要标志之一，它是孕激素对子宫内膜发挥生理作用的桥梁。已有证据表明，在胚胎着床时，孕激素的浓度升高，子宫内膜腺上皮PR含量降低，使子宫内膜呈现最大限度容受性。子宫内膜上皮细胞只有在分泌中期PR有效下调时才能解除孕激素对整合素β3表达的抑制。因此，αv β3、PR是胚胎着床的标记，子宫内膜腺上皮PR降调节和αv β3的表达是胚胎着床的关键步骤。GnPH-a是否通过影响PR的下调和αv β3的表达来调节子宫内膜容受性，进而影响患者的妊娠率?目前尚有待进一步研究。 本研究拟从临床角度分析内异症不孕患者术后短期使用GnRH-a治疗，对术后妊娠率的影响，以及通过检测黄体中期子宫内膜Integrin αvβ3及PR含量，分析GnRH-a治疗是否有助于改善子宫内膜容受性。 研究内容与方法： 1.临床研究 对2003年9月至2007年11月期间在我院妇科行手术治疗的子宫内膜异位症合并不孕患者的术前和术中的临床资料、术后使用或未使用长效促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)短期治疗的情况、术后妊娠情况进行分析。共110例患者纳入本研究，所有患者在排除禁忌症后行腹腔镜或开腹手术，术中采用卵巢囊肿剔除、盆腔粘连分离、病灶电灼、盆腔冲洗等保守性术式。术后67例患者于黄体中期给予GnRH-a注射治疗，间隔4周一次，共3次，其余43例患者术后即鼓励其生育，随后两组均给予监测基础体温、B超测排卵、指导性生活、辅助生育技术等积极促生育措施，观察患者受孕情况，并监测用药后痛经等症状缓解、疾病复发、药物副作用等情况。 2.黄体中期子宫内膜Integrin αvβ3、PR的检测 3.统计学方法 数据分析采用SPSS 13.0统计软件包进行，均数±标准差，t检验，X2检验，Fisher检验，P<0.05认为差异有统计学意义。 结果： 1.临床研究 共收集到内异症术后患者110例，术后GnRH-a组67例，全部随访至今，术后未用药组共随访到43例，两组在年龄、不孕年限、开腹/腹腔镜手术、原/继发性不孕、AFS-r分期等方面的比较均无明显差异(P>0.05)。 随访至今，术后GnRH-a组共妊娠30例(自然受孕23例，IVF受孕6例，IUI受孕1例)，妊娠率44.8％：术后未用药组共妊娠15例(自然受孕10例，IVF 5例)，妊娠率34.9％，比用药组低，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组Ⅰ-Ⅱ期患者及Ⅲ-Ⅳ期患者妊娠率分别比较均无明显差异(P>0.05)。45例妊娠者中妊娠发生于治疗后1年内者占82.2％，共有15.6％发生自然流产。 术后GnRH-a组痛经、慢性盆腔痛等疼痛症状缓解有效率达91.7％，与未用药组(75％)比较有显著性差异(P<0.05)，但复发率在两组之间(9.0％ vs 11.6％)差别无统计学意义(P>0.05)。 2.黄体中期子宫内膜Integrin αvβ3及PR的检测 免疫组化结果显示整合素αv β3主要表达在子宫内膜腔上皮和腺上皮细胞的胞浆和胞膜上，在间质细胞未见明显表达。孕激素受体PR主要表达在腺上皮和间质细胞的细胞核中。 2.1内异症组与对照组患者黄体中期子宫内膜Integrin αvβ3及PR的表达 9例伴有不孕的内异症组患者与20例对照组患者在年龄、不孕年限、原/继发不孕构成比、雌孕激素水平等方面比较均无明显差异(P>0.05)。 内异症组和对照组子宫腔上皮细胞中Integrin αvβ3表达H-score平均分分别为2.43±0.33和2.75±0.27，有统计学差异(P<0.05)，内异症组较对照组低，而两组间腺上皮中Integrin αvβ3表达H-score平均分分别为1.99±0.46和2.18±0.38，无显著差刖(P>0.05)。 两组在子宫腺上皮细胞中PR表达H-score平均分分别为2.94±0.19和2.69±0.28，有统计学差异(P<0.05)，内异症组较对照组高，而两组间质细胞中PR表达H-score平均分分别为2.66±0.49和2.39±0.51，无显著差别(P>0.05)。 2.2内异症患者GnRH-a治疗前后黄体中期子宫内膜Integrin vβ3及PR的表达 内异症组患者共14例，术后GnRH-a组患者共12例，两组在年龄、不孕/非不孕、AFS-r分期、雌激素水平等方面比较均无明显差异(P>0.05)。孕激素水平术后GnRH-a组较内异症组高，差异有显著性(P<0.05)。 子宫腔上皮细胞Integrin αvβ3表达H-score评分，术后GnRH-a组(2.49±0.30)较内异症组(2.43±0.33)稍高，但无统计学差异(P>0.05)。子宫内膜腺上皮Integrin αvβ3表达H-score平均分，术后GnRH-a组(2.19±0.49)较内异症组(1.99±0.46)稍高，亦无显著差别(P>0.05)。 术后GnRH-a组和内异症组子宫腺上皮细胞中PR表达H-score平均分分别为2.40±0.48和2.66±0.49，两者比较差异无显著性(P>0.05)。而两组间质细胞中PR表达H-score平均分分别为2.74±0.43和2.94±0.19，两者差异亦无显著性(P>0.05)。 结论： 1.本研究未发现术后联合GnRH-a治疗子宫内膜异位症性不孕患者3个月能显著提高其妊娠率。 2.经手术或联合GnRH-a治疗后内异症不孕患者首次妊娠多发生在治疗后一年内，应尽早鼓励患者行辅助生育技术。 3.GnRH-a会增加内异症患者停药后第一个排卵周期中黄体中期子宫内膜上皮整合素αvβ3的表达，也能降低此期子宫内膜腺上皮和间质细胞的PR表达，可能在一定程度上影响子宫内膜的容受性。