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背景肺癌中约有80%～85%为非小细胞肺癌(Non-small cell lung cancer,NSCLC),NSCLC主要类型是腺癌和鳞状细胞癌,早期NSCLC主要的治疗方式以手术切除为主,然而60%以上的患者确诊时已经是晚期,且往往伴发有多发淋巴结及远处转移,最常见的为脑转移,传统放疗和化疗是主要治疗手段。近十年来由于基因技术和测序技术在分子水平的不断发展,NSCLC中越来越多的基因突变被检测出来,如表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor,EGFR)、Kirsten 鼠肉瘤基因(kirsten rat sarcoma viral oncogene,KRAS)、间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,ALK)和鼠类肉瘤病毒癌基因同源物B1(v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1,BRAF)等,酪氨酸激酶抑制剂 TKIs(tyrosine kinase inhibitors)和克唑替尼等靶向药物应运而生,能够有效改善肺癌患者的临床疗效,但5年生存率不到20%。近年来,肿瘤免疫治疗成为新兴的治疗方法,并越来越多地用于肺癌患者。例如,程序性死亡配体1(programmed death ligand-1,PD-L1)是一种关键的免疫调节分子,它与程序性死亡受体1(programmed death-1,PD-1)相互作用,抑制CD8细胞毒性免疫反应,从而使机体产生抗肿瘤免疫反应。免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors,ICIs)的使用能够有效延长晚期NSCLC患者生存期,尤其是合并脑转移的患者。PD-1抑制剂有纳武利尤单抗、帕博利珠单抗,PD-L1抑制剂有阿替利珠单抗、度伐利尤单抗。目前对于不同的基因突变合并PD-1/PD-L1阳性的晚期NSCLC患者,是单一靶向治疗或者免疫治疗,亦或联合不同的化疗,临床治疗指南尚无明确的界定,由于患者临床特征情况不同,如性别、年龄、吸烟史、转移情况、肿瘤负荷及肿瘤家族史等,以及EGFR、ALK基因突变与肿瘤中PD-1/PD-L1 阳性表达的相互作用机制尚在不断研究和探讨中。本课题以晚期NSCLC患者作为研究对象,初步探讨EGFR、ALK基因突变状态与PD-1/PD-L1蛋白表达的相关性,分析各突变与临床病理特征的关系,并结合患者的预后,为晚期NSCLC精准个体化临床治疗提供初步的理论依据。目的1.研究非小细胞肺癌中PD-1/PD-L1蛋白的表达状态、EGFR基因突变状态及ALK蛋白的表达,并探讨PD-1/PD-L1、EGFR及ALK与患者临床病理特征的关系。2.研究并分析PD-1/PD-L1与EGFR和ALK的相关性及其与晚期非小细胞肺癌预后的关系,为晚期非小细胞肺癌的基因检测及精准治疗提供理论依据。方法收集2017年1月至2017年12月经郑州大学第一附属医院病理科确诊为晚期NSCLC临床病理资料293例,且所有病例蜡块保存完整,临床病理资料包括性别、年龄、吸烟史、组织学类型、临床TNM分期、影像学脑转移情况。采用免疫组织化学法检测PD-1、PD-L1及ALK蛋白的表达,实时荧光定量PCR法检测EGFR基因的突变状态。对患者定期随访并记录生存时间,采用统计软件SPSS 21.0分析PD-1/PD-L1、EGFR及ALK的表达与临床病理特征的关系及预后。结果1.在晚期非小细胞肺癌患者中,PD-1蛋白表达的阳性率为2.73%(8/293例),且PD-1的阳性率与患者临床病理特征无明显相关性,即PD-1在晚期NSCLC中的表达与患者性别、年龄、吸烟史、组织学类型、是否脑转移均无关(P>0.05);PD-L1蛋白表达的阳性率为26.62%(78/293例),其中男性患者的阳性率高于女性,鳞状细胞癌患者的阳性率高于腺癌及其他类型癌患者(P<0.05),PD-L1阳性率与患者年龄、吸烟史、TNM分期、是否脑转移均无关(P>0.05)。2.EGFR基因的突变率为48.12%(141/293例),最常见的突变是19外显子缺失突变(45.39%)和21外显子L858R突变(41.13%%),单位点突变(97.16%)多于双位点突变(2.84%)。女性突变率高于男性、非吸烟患者突变率高于吸烟者、腺癌突变率高于鳞状细胞癌及其他类型癌、Ⅳ期患者突变率于Ⅲ期、脑转移患者的突变率高于无脑转移患者(P<0.05),EGFR突变率与患者年龄无关(P>0.05)。3.ALK蛋白表达阳性率为7.51%(22/293例),女性患者阳性率高于男性、小于60岁患者的阳性率高于60岁及以上患者(P<0.05),在晚期NSCLC中,ALK蛋白的阳性率与患者的吸烟史、组织学类型、是否脑转移均无关(P>0.05)。4.PD-1蛋白的表达与EGFR及ALK基因的突变状态均无相关性;PD-L1蛋白的表达与EGFR基因突变呈负相关(r=—0.240,P<0.05),与ALK突变无相关性。5.293例晚期NSCLC患者1年总生存率为67.9%,PD-1蛋白的表达与患者总生存期无明显相关性;PD-L1蛋白阴性患者的生存率高于阳性患者(P<0.05);脑转移(HR:0.528,95%CI:0.378～0.736,P<0.01)和EGFR突变(HR:0.708,95%CI:0.519～0.965,P=0.029)作为影响NSCLC预后的独立危险因素。结论1.PD-L1蛋白表达与患者性别、组织学分型有关。2.PD-L1与EGFR突变呈负相关的关系,提示PD-L1阳性在EGFR野生型患者中较常见。3.PD-L1阳性患者生存率低,表明PD-L1与预后不良有关,脑转移和EGFR突变也是预后不良的因素,提示ICIs联合EGFR-TKIs治疗可能改善这部分晚期NSCLC患者的预后。