随着信息化、大数据技术的发展,中医药逐渐步入标准化、现代化、科学化的应用进程,也为中医药信息资源数字化的处理和研究提供了手段和机会。为促进信息化与标准化双向融合,在大数据世界观和方法论引导下,通过“规范化数据、多元化采集、主题化汇聚、集约化存储和知识化处理”形成以“数据说话、数据管理、数据决策和数据创新”的大数据治理能力实现医院临床、科研、教学和运营相结合的管理与决策。由于中医在诊断、治疗疾病的过程中采用自然语言的方法记录,使得丰富、复杂的临床信息表达难以规范和统一,导致计算机无法对这些信息进行快速的识别和存储,不能对中医临床信息的内涵属性进行深入的探索。因此,构建中医临床信息分类与代码体系,统一规范中医药数字化流程,开展应用研究,为中医药大数据挖掘提供数据支撑,是中医药大数据治理研究亟需开展的一项基础工作。目的:构建中医临床信息分类与代码体系,以真实世界临床电子病历为原始数据,基于中医药数据标准,统一、规范中医临床信息数字化流程,通过应用研究,验证标准体系及其数字化流程的科学性、可行性和可操作性,为计算机识别、处理中医临床信息奠定基础,从不同角度观察、认知中医药辨证论治全方位视图,探索中医临床信息处理、利用的新思维和新手段。方法:采用统一建模语言(UML)中的活动图了解中医望闻问切、辨证论治的整个活动过程,分析中医临床信息诊疗活动业务信息流,通过静态建模的方法对其信息流进行分析建立相应的中医临床信息概念模型,为构建中医临床信息模型提供基础信息。信息模型建立之后提取需要进行分类编码的信息元素构建中医临床信息分类与代码体系,应用中医药数据标准和信息分类编码技术,统一规范中医临床信息数字化流程和方法。最后通过319例臌胀病患者的中医电子病历数据进行应用示范研究,探讨中医临床数据分析的应用方法以及当前存在的不足。结果:(1)设计了中医临床信息模型。采用统一建模语言动态建模的活动图分析对象的行为活动,描述中医临床医生辨证论治的诊疗活动全过程,从而进一步分析中医临床信息诊疗活动业务信息流,通过静态建模的方法建立相应的中医临床信息概念模型,构建中医临床信息模型。(2)构建了中医临床信息分类与代码体系。在中医临床信息模型的基础上,参考中医药行业标准体系框架结构层次图,从基本信息、中医临床诊断信息、中医临床治疗信息和中医临床评价信息等四大类信息中提取需要进行分类编码的信息,建立中医临床信息分类与代码体系。该体系中一共提取出77个信息元素,需要进行分类编码的有38个,其中基本信息12个、中医临床诊断信息12个、中医临床治疗信息10个、中医临床评价信息4个。(3)应用研究。在大数据理念和技术法指引下,应用中医药数据标准和信息分类编码技术,在统一规范的中医临床信息数字化流程的基础上,选取某中医医院319例臌胀病患者的电子病历数据,按中医临床信息模型对临床信息进行数据规范化、标准化采集和整理,根据中医临床信息数字化流程对采集的数据进行数字化,形成主题数据库。建立中医临床信息数据库之后可以从多个方面进行探讨和分析,如病种基本情况分析以及挖掘症状与病种、处方用药、中药药性与功效等关联关系。结论:构建中医临床信息分类与代码体系,将临床信息标准化、规范化,解决了当前信息系统之间数据接口与标准不统一的问题。同时,构建中医临床信息数字化模型,充分挖掘其临床信息内涵属性并数字化,为计算机从语义识别和处理中医临床诊疗信息、分析挖掘有价值的揭示真实世界状态和规律提供依据,对中医电子病历信息的深度挖掘与利用进行了深入的探索。然而,在体系构建的过程中还存在属性分类不够完善、考虑信息内涵属性内容不够全面等不足,下一步将继续进行研究和优化。