目的和意义：孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule, SPN)通常为单发、边界相对清楚的肺外周型病变。由于影像学表现不典型,对孤立性肺结节的诊断和鉴别诊断一直是放射学的一个难题。虽然近年来影像诊断技术飞速发展,但目前由于诊断失误导致良性结节进行了肺切除术或者恶性结节却未经及时手术的情况还时有发生。大量的研究和临床实践已经表明,常规的X线透视和胸片具有较低的密度分辨率及空间分辨率,对鉴别SPN的良恶性有一定的困难,目前主要用于肺内病灶的筛选。MRI检查作为SPN的另一辅助检查方法,由于影响图像的因素较多,成像方法较为复杂,加之肺部MRI空间分辨率低、图像质量易受呼吸和心跳影响,使得它在肺部的应用存在一定局限。近年来出现的PET/CT和高分辨率CT为孤立性肺结节的诊断和鉴别诊断提供了有效手段。正电子发射断层扫描(Positron-emission tomography, PET)技术是目前唯一的用解剖形态方式进行功能、代谢和受体显像的技术,具有无创伤性的特点。是目前临床上用以诊断和指导肿瘤治疗的最佳手段之一。PET/CT是将PET与CT融为一体的先进分子影像技术,对鉴别肺部肿块的性质和肺癌的精确分期、以及指导治疗具有重要作用,具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点。高分辨率CT (High-resolution computed tomography, HRCT)影像学技术可较清晰显示精细解剖部位的结构与形态,也常被用于肺部肿块的诊断和鉴别诊断。研究发现,约有10～70%的SPN为恶性肿瘤,而且在45岁以上的人群中,约有60%的SPN为恶性。而在恶性SPN中,肺腺癌的发生率高达70%以上。由此可见,随着肺癌和肺腺癌发病率的增加,SPN中肺癌的比例也会逐渐增多,因此如能对SPN中的肺癌进行准确诊断,无疑将有效提高肺癌的整体治疗水平。另外,作为肺腺癌的一个亚型,细支气管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma, BAC)的发病率也同样在逐年上升,并越来越受到肿瘤学家的关注。病理学家将单纯的细支气管肺泡癌列为原位癌和肺腺癌的早期状态,而日本学者则根据BAC的临床特点,提出了“磨玻璃样(ground glass opacity, GGO)"的概念,在临床上,多中心发生和预后较好的特点使细支气管肺泡癌很难准确地被纳入肺癌目前的TNM分期系统,而即使是多发的细支气管肺泡癌早期手术仍有重要的作用。BAC的影像表现复杂多样,但与病理大体形态学相对应,其中孤立结节型占43%,因此,如能对这种预后良好的早期肿瘤进行准确诊断,将会有更多的早期肺癌病人得到及时诊断和治疗。综上所述,本研究的目的在于：①探讨PET/CT在诊断孤立性肺结节中的应用价值。②探讨PET/CT诊断孤立结节型细支气管肺泡癌的价值。③探讨PET/CT联合HRCT对孤立性肺结节中的诊断价值。资料和方法：本研究采用回顾性分析,研究对象为2005年8月～2009年12月在我院住院或门诊被诊断为孤立性肺结节患者270例,男176例,女94例,年龄18.0岁～84.0岁,中位年龄为(62.0±12.5)岁,临床表现无特异性,经健康体检发现或临床表现为咳嗽、咯痰等症状后做胸部常规X线片或CT发现。全部患者均在我科做了18F-FDG PET/CT显像并同期进行病灶部位HRCT检查,对部分病例(共52例)行增强扫描。所有病例均有病理诊断结果或治疗后经随访一年以上证实。18F-FDG PET/CT用目测法结合半定量法结果,通过目测法观察病灶的部位、大小、形态及异常放射性浓聚程度,半定量法则测量标准化摄取值(standardized uptake value) SUV,以SUVmax≥2.5为阳性,SUVmax<2.5为阴性。HRCT则根据病灶的形态学特征,对SPN的内部及周围结构特征进行描述,根据结果进行综合诊断判断良恶性,图像分析由PET/CT中心两位主治以上医师共同完成,所得结果与病理诊断结果相对照比较分析。采用Microsoft Excel建立数据库,转化生成SPSS13.0统计软件包数据库,进行统计学分析。计量资料计算x±s,两组间比较采用t检验,计数资料组间比较采用χ2检验,检验水平=α,以P<0.05为统计学差异有意义。计算PET／CT诊断SPN的良恶性的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值。结果：270例孤立性肺结节病例,经病理证实225例,临床随访(时间1年以上)证实45例。其中有200例恶性(包括腺癌125例,鳞癌34例,细支气管肺泡癌30例,腺鳞癌4例,转移性肺癌2例,大细胞癌2例,小细胞癌1例,类癌1例),病灶大小在9mm×10mm×12mm～28mm×30mm×30mm之间,SUVmax值在0.5-25.1之间,其中11例细支气管肺泡癌SUVmax值<2.5。这些恶性病灶中有分叶征156例,占78%,毛刺征144例,占72%,胸膜凹陷征113例,占56.5%,空泡征27例,占13.5%,34例行增强扫描的肺癌结节中,出现血管集束征18例,占52.9%。70例良性(包括结核球34例,炎性假瘤7例,隐球病菌3例,非特异性肺炎消炎治疗后吸收7例,肺脓肿1例,错构瘤14例,肺硬化性血管瘤3例,支气管囊肿1例),病灶大小在9mm×9mm×10mm～30mm×29mm×28mm之间,SUVmax值在0.5-11.1之间。这些良性病灶中有分叶征30例,占42.8%,毛刺征21例,占30%,胸膜凹陷征16例,占22.9%,空泡征9例,占12.9%,18例行增强扫描的良性结节中,出现血管集束征4例,占22.2%。其中PET/CT正确诊断192例恶性和46例良性SPN,单纯PET/CT诊断SPN的良恶性的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为：96%、65.7%、88.1%、88.5%和86.8%。HRCT正确诊断183例恶性和43例良性SPN,单纯HRCT诊断SPN的良恶性的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为：91.5%、61.4%、83.7%、87.1%和71.7%。12例由PET／CT诊断为阳性的SPN,经PET/CT和HRCT联合诊断确定为良性,后经病理证实。PET/CT和HRCT联合诊断SPN的良恶性的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为：97.5%、82.9%、93.7%、91.2%和89.2%。细支气管肺泡癌的18F-FDG SUV值显著低于其它高分化腺癌,PET显示30例细支气管肺泡癌病例中有19例SUVmax≥2.5,呈阳性改变,占63%。磨玻璃样改变(GGO)是孤立结节型细支气管肺泡癌的典型表现,有5例有GGO改变,占16.7%,另外还有3例为混合性结节(实变结节周围伴有磨玻璃影),占10%,22例为实变结节,占73.3%。HRCT显示这类病灶多位于双肺上叶,大多位于肺野外围胸膜下,病灶呈小斑片状或结节状,形态不规则,有分叶征22例,占73.3%,毛刺征15例,占50%,胸膜凹陷征21例,占70%,空泡征4例,占13.3%。PET/CT和HRCT单独诊断SPN的准确性无统计学差异(Z=1.606,P=0.108),PET/CT联合HRCT诊断SPN的准确性明显优于二者的单独应用(χ2=5.637和5.870,P=0.019和0.024)。结论：1.18F-FDG PET/CT显像对肺孤立结节的诊断具有灵敏度高的特点,但特异性相对较低,炎症、结核等炎性肉芽肿类病变都可高摄取而造成假阳性。2. HRCT检查可以准确反映肺内小结节的位置、形态、结节内密度、结节与周围组织的关系。3.在恶性肿瘤的特征诊断中,分叶征、毛刺征、血管集束征、胸膜牵拉征等征象对诊断恶性小结节的参考价值较大,而空泡征价值不大。4.孤立结节型细支气管肺泡癌肿瘤倍增时间较长,细胞增殖速度较慢,这可能是引起PET检查SUV值不高的原因。5.18F-FDG PET/CT显像联合HRCT是有效的无创鉴别SPN良恶性和肺癌分期的方法,具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点,可达到早期发现病灶和诊断疾病的目的,并极大的减少了不必要的诊断性检查和胸廓切开术,应用前景十分广阔。