背景：急性肾功能衰竭 (actue renal failure ARF) 是危急重症，尽管透析技术进步，急性肾功能衰竭死亡率仍高达 20％～85％。尤其出现合并症患者死亡率更高。这与急性肾功能衰竭诊断不及时和对急性肾功能衰竭患者疾病危重程度认识不够有关。既往以血肌酐水平反映肾功能情况，但由于血肌酐水平受性别、年龄、体表面积、药物、胆红素、葡萄糖、抗坏血酸、测定方法、肌肉量、肉的摄入量、体内代谢的水平、头孢类抗生素的影响，现行的单纯根据血肌酐和尿量指标来诊断 ARF 的标准，既不能描述疾病全貌，也不能为何时进行临床干预提供决策信息。因此，有必要寻找更有效的方法评价。肾功能情况。胱抑素 C (cystatinC CysC) 是体内有核细胞恒定产生，自由通过肾小球滤过，肾小管上皮细胞不分泌也不重吸收；不受年龄、体重、肌肉量、其它病理状态等因素的影响。研究发现：尿CvsC可以反映非少尿缺血-中毒性肾小管坏死的严重程度，尿Cys C增高是病人结局差的预测指标，提示需要肾脏替代治疗，CysC是冠心病人预后 的独立危险因素。但是以上的研究绝大部分均局限于慢性肾衰竭和肾移植病人，CysC 在 ARF 的早期诊断及预测方面研究极少。探讨CysC对ARF早期诊断和预后关系的意义能为急性肾功能衰竭的早期诊断及治疗提供更有效的措施。 危重病评分是根据患者的一些主要症状、体征和生理参数等加权或赋值，量化评价危重病患者的病情，使临床医生客观而科学地对患者的病情评估和预测。ICU 病情评分法如简化急性生理评分(SAPS)、急性生理学和慢性健康状况评 (APACE Ⅱ)、序贯器官衰竭估计评分(SOFA) 被用于ARF病情评估及预后判断，但对于ARF病情评估及预后判断没有统一的评判标准。因此，需要评价这些方法对患者预后判别的能力，比较三种评分对ARF临床轻重程度、预后及转归的评估价值，为正确选用评分方法及它们对ARF危重程度及预后的判定效果的研究提供参考依据。 第一部分胱抑素C在急性肾功能衰竭的早期诊断的价值及与急性肾衰竭预后的关系 一、目的： 研究血清Cys C水平变化在早期诊断急性肾衰竭的价值及与急性肾衰竭预后的关系。 二、材料和方法研究对象： 本院2004年12月-2005年4月重症监护室(ICU)、心外科复苏室(SICU)和心内科监护室(CCU)215例危重病人，剔除原有慢性肾脏疾病的病例。 ARF按ADQI的RIFLE标准进行诊断：R标准：Scr升高 150％，I标准：Scr升高 200％，F标准：Scr升高 300％或Scr 355 umol/L，L标准：肾功能丧失持续4周以上；E标准：终末期肾脏病，肾功能丧失持续3个月以上；在所有危重病人ARF的发生率统计中，以肾脏功能损伤最严重的阶段作为一例ARF病人。 入ICU住院第一个24小时对患者追踪至监护室死亡或病程稳定转出监护室为观察终点，每例病人每天上午8时采集血样品1.5 mL，用于生化检查；血样品收集后，即刻分离血清并保存于-20℃冰箱集中做Cys C和Scr检查。采用酶法测定血肌酐,Cys C采用颗粒增强透射免疫比浊法(PETIA)。采用Cockroft-Gault eqtration对GFR进行估计Cockroft-Gault equation=(140-age)×Wt×0.85(女性)/72×Scr，分析不同RIFLE分层标准的ARF病人中血Cys C与血肌酐、GFR的相关关系和Cys C与ARF病人预后的关系。 三、资料分析和统计学处理： 1．计量资料用均数±标准差(x±s)表示，两组均数的比较用 t 检验： 2．计数资料用百分率表示，应用x5(卡方)检验； 3．相关关系采用Pearson相关系数和一元线形回归分析； 4．运用ROC分析曲线评价Cys C诊断ARF的准确性、敏感性和特异性； 5．应用ROC曲线和Logsitic回归分析评价CysC、Scr与ARF病人的预后关系。 四、结果： 在215例重症监护室危重病人中，41例病人发生不同程度ARF，发生率19.1％，其中R标准7例(17.1％)、I标准13例(31.7％)，F、L和E标准共21例(51.2％)。174例非ARF的病人作为对照组。ARF病人的CysC较非ARF病人显著升高 (2.90±0.79 VS 1.07±0.17，P<0.001)，ARF病人的CysC与Scr(r=0.696 P<0.001)、[CystatinC]<-0>与估算 GFR (R=0.736 P<0.001) 成明显线性相关。分别按照CysC和Scr两种方法诊断ARF，不同程度ARF诊断的中位时间是：R标准的15例病人分别为2天(1～4天)和3天(2～6天)(P=0.011)，I标准18例病人分别为4天(1～8天)和5．5天(2～10天)(P=0.006)，F标准的9例病人分别为5天(3～11天)和6天(3～13天)(P=0.02)。当以Scr升高≥150％作为ARF的诊断标准时，ROC分析显示血清CysC在ARF的诊断上准确性高，曲线下面积为(AUC)：0.983 (95％可信区间0.960～1.006) (P<0.01) ARF病人血清CysC水平较对照组病人明显升高(P<0.01)；在ARF的不同RIFLE分层标准中，血清CysC与Scr、[CysC]<-1>与GFR呈显著线性相关(P<0.01)；Logistic回归分析显示血清CysC和Scr与ARF病人死亡率无关(P>0.05)；ROC分析表明CysC和Scr不能预测ARF病人的死亡和存活情况(P>0.05)。 五、结论：CysC可以作为急性肾衰竭的诊断措施；CysC在ARF的诊断时间上较血肌酐早，它可能作为ARF的早期预测指标之一。血Cys C在ARF时明显升高并与ARF的严重程度密切相关；Cys C可以作为ARF的检测手段之一，但与病人的预后无关不能作为病人预后的预测指标。 第二部分 三种疾病危重性积分模型对急性肾衰的预后评价 一、目的： 比较SAPS、APACHE Ⅱ、SOFA对ARF患者临床轻重程度、预后及转归的评估价值，为正确选用评分方法及它们对ARF患者危重程度及预后的判定效果的研究提供参考依据。 二、材料和方法： 1 病例选择：选择2004年5月-2005年5月间在我院心脏ICU住院的心脏术后ARF患者共39例，其中男27例，女12例，年龄55.5±16.2岁。根据实际预后将其分为生存组7例和死亡组32例。所选病例中风湿性心脏病术后13例，冠心病术后14例，先天性心脏病术后6例。主动脉夹层动脉瘤术后6例，所有患者均行持续静脉一静脉血液滤过治疗。 2 方法：回顾性分析了39例心脏手术后合并急性肾功能衰竭的患者的资料，在术后24小时内分别进行APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ、SOFA评分，根据实际预后分为存活组和死亡组，以评分值及ROC曲线下面积大小衡量各评分系统对患者预后的预后的预测能力。 三、资料分析和统计学处理： 以ROC曲线下面积大小衡量各评分系统对患者预后的预测能力并进行比较。 四、结果： 存活组 SOFA、SAPS Ⅱ、APACHE Ⅱ评分分别为 11.86±1.86、28.71±9.64 和 22.57±4.99，死亡组SOFA、SAPS Ⅱ、APACHE Ⅱ评分分别 12.53±1.93、37.84±9.86 和 29.90±5.78,存活组各项积分均小于死亡组，急性生理学和慢性健康状况评分、序贯器官衰竭估计评分、简化急性生理评分 ROC 曲线下面积依次为 0.86 (P=0.00)、0.74(P=0.05)、0.59(p=0.43)。 五、结论SAPS Ⅱ、APACHE Ⅱ评分能量化评价危重病患者的病情，使临床医生对患者的病情评估和预测变得客观而科学，对指导治疗及预测预后有应用价值，SOFA、SAPS Ⅱ、APACHE Ⅱ评分对患者的预后判别中，APACHE Ⅱ评分较为优越。