论文部分内容阅读
目的探讨颏下超声(submental ultrosonography,SUS)检查在脑性瘫痪(简称脑瘫)儿童口咽期吞咽障碍评估中的应用价值;制定出应用颏下超声评估儿童口咽期吞咽功能的定量测量方法及严重程度分级标准。资料与方法以2016年01月至2017年06月就诊于郑州大学第三附属医院儿童康复科的伴或脑瘫患儿为研究对象,应用颏下超声检查测量其舌肌厚度的变化和舌骨位移幅度,探究这两项指标与脑瘫患儿口咽期吞咽障碍之间的关系。根据纳入标准和排除标准,纳入吞咽功能正常脑瘫患儿25例,伴口咽期吞咽困难脑瘫患儿20例,共45例。由儿童康复科临床医师对45例患儿的吞咽功能进行临床评估,根据吞咽障碍调查量表(dysphagia disorders survey,DDS)的第二部分及吞咽困难严重性评分(disphagia severity scale,DSS),将患儿分为3组,A组:伴中重度口咽期吞咽障碍的脑瘫患儿8名;B组:伴轻度口咽期吞咽障碍的脑瘫患儿12名;C组:不伴吞咽障碍的脑瘫患儿25名。其中A组患儿男5例,女3例,平均年龄5.37±1.06岁;B组患儿男5例,女7例,平均年龄6.41±1.16岁;C组患儿男17例,女13例,平均年龄6.44±1.98岁;三组之间的年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。进行操作时,C组吞咽功能正常的患儿由甲、乙两名超声医师进行SUS检查,最终测量指标为舌肌厚度变化和舌骨位移幅度最大值,每个患儿每个指标各测3遍,取平均值记录。每个患儿在每名医师的一次测量后,休息30min左右,甲医师再重复测量一次,最终甲医师每个指标各获得两组最终数据,乙医师每个指标获得一组最终数据。A组和B组患儿由乙医师进行检查,检查方法同前。进行数据分析时,首先,比较两名医师之间和甲医师两次测量结果的组内相关系数(the intraclass correlation coefficient,ICC),以评估SUS的评估者间信度(inter-observer reliability)和复测信度(test-retest reliability);其次,分别对三组患儿两个指标的测量结果进行比较,判断差异有无统计学意义;最后,通过受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC),判断测量指标有无诊断意义,如有则计算约登指数,确定诊断界值及其灵敏度和特异度。纳入标准:(1)脑性瘫痪的诊断根据2014年4月第六届全国全国儿童康复学术会议通过的我国脑性瘫痪的诊断标准进行;(2)所筛选伴吞咽障碍脑瘫患儿为口咽期吞咽障碍;(3)入选患儿年龄为4-14岁;(4)意识清醒,韦氏儿童智力测验(WISC)IQ>70分,能够完成DDS评估及SUS检查;(5)患儿家属同意接受SUS检查。排除标准:(1)存在极重度吞咽障碍,不能启动吞咽者;(2)意识不清,存在高误吸风险者;(3)存在严重的心脏疾病、肝肾功能损害者;(4)存在急性上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等呼吸道感染性疾病者;(5)存在口腔、咽、食道等消化道畸形者;(6)不配合检查者。结果1.计算舌肌厚度的变化的ICC值,结果显示:甲医师两次测量之间的ICC值为0.933,甲乙之间的ICC值为0.892,均>0.75(P<0.01);计算舌骨位移的幅度的ICC值,结果显示:甲医师两次测量之间的ICC值为0.882,甲乙之间的ICC值为0.925,均>0.75(P<0.01),SUS测量舌肌厚度变化和舌骨位移幅度有良好的重测信度和评估者间信度。2.在对舌肌厚度变化的数据进行统计分析中,三组样本间的差异具有统计学意义(F=6.982,P=0.002)。两两比较中,B组与C组之间差异无统计学意义(P=0.231),A组与B组之间(P=0.022)、A组与C组之间(P=0.001)差异具有统计学意义。在对舌骨位移幅度的数据进行统计分析中,三组样本间的差异具有统计学意义(F=5.843,P=0.006)。两两比较中,B组与C组之间差异无统计学意义(P=0.781),A组与B组之间(P=0.004)、A组与C组之间(P=0.003)差异具有统计学意义。3.在舌肌厚度变化诊断中重度口咽期吞咽障碍的ROC曲线中,曲线下面积(the area under the curve,AUC)=0.853,95%置信区间(confidence interval,CI)(0.699,1.000),P=0.002,可知舌肌厚度变化诊断中重度口咽期吞咽障碍有一定的准确性(0.7<AUC<0.9),通过计算得约登指数,可得出最佳诊断界值为0.95cm,其灵敏度和特异度分别为73.0%和87.5%。在舌骨位移诊断中重度口咽期吞咽障碍的ROC曲线中,AUC=0.829,95%CI(0.640,1.000),P=0.004,可知舌骨位移幅度诊断中重度口咽期吞咽障碍有一定的准确性(0.7<AUC<0.9),通过计算约登指数,得出最佳诊断界值为1.35cm,其敏感性和特异性分别为86.5%和75.0%。结论(1)SUS检查测量舌肌厚度变化和舌骨位移幅度由良好的复测信度和评估者间信度。(2)SUS检查测量舌肌厚度变化和舌骨位移幅度诊断脑瘫患儿中重度口咽期吞咽障碍有一定的准确性。(3)SUS检查可以以定量测量的方式辅助评估儿童口咽期吞咽障碍,且有良好的灵敏度和特异度。