研究目的研究评估左胸前外侧小切口圆锥型室间隔缺损手术的安全性和手术效果。材料与方法1.临床资料回顾分析、总结自2014年04月至2016年09月,在济南军区总医院心血管病研究所行左胸前外侧小切口圆锥型室间隔缺损手术29例临床资料(试验组),其中男15例,女14例;年龄3～12岁,平均(4.9±3.2)岁;体重15～47kg,平均(17.5±4.3)kg。心脏畸形主要为单纯性圆锥型室间隔缺损。选择自2012年04月至2014年03月同一手术组完成的胸骨正中切口圆锥型室间隔缺损手术30例为对照组。2.手术方法患者取仰卧位,左侧垫高15～20度,右前胸、左后胸贴体外除颤电极。全身麻醉,单腔气管插管。左侧胸腔内操作时,采用小潮气量、高呼吸频率通气原则,保持动脉血氧饱和度98%以上。外周股动-静脉插管建立体外循环,其中使用单级多孔股静脉插管联合上腔静脉插管者19例。常规左胸前外侧两处切口:第一切口位于左胸前外侧第3肋间,长约4～6cm,为主要操作切口。第二切口位于左腋中线第7肋间,长约1～1.5cm,用于置入左心减压管、CO2气体吹管,以及术后放置左侧胸腔闭式引流管路径。此外,选择性第三切口位于右胸骨旁线与锁骨中线间第2肋间,长约1～2cm,作为上腔静脉插管路径,及置入Chitwood主动脉阻断钳和/或心肌保护液灌注针路径。圆锥型室间隔缺损修补:阻断升主动脉,顺行灌注心肌保护液、心脏停搏后,阻断上、下腔静脉。通过第一切口,经肺动脉入路,使用Gore-Tex补片间断缝合修补圆锥型室间隔缺损。合并动脉导管未闭者,在体外循环开始前,通过第一切口解剖分离并结扎未闭动脉导管。3.围术期处理3.1术前让患者及家属了解、同意接受该手术方式,签署《知情同意书》。详细询问病史,特别关注肺部疾病、左胸手术及胸膜炎等病史。常规进行胸部X线、心脏超声和双侧下肢血管内超声多普勒检查。3.2术中、体外循环开始前采用小潮气量、高呼吸频率通气原则,注意每隔20min膨肺;左侧胸腔内操作时湿纱布覆盖左肺表面,避免直接肺损伤。常规使用食管超声评估VSD修补和左心系统排气情况。全程监测股动-静脉插管侧下肢的血氧饱和度、皮肤颜色等。3.3术后呼吸机辅助通气早期采用压力控制模式(PC),常规设置PEEP 2～5cmH2O;麻醉清醒、血流动力学稳定后,调整为同步间歇指令通气模式(SIMV),逐渐减低呼吸频率和每次通气的压力支持,鼓励自主呼吸;充分吸痰后,拔除气管插管,拔管前常规行动脉血气分析检查。口服阿司匹林3～5mg/kg·day×3个月,鼓励患者早下床活动,加强下肢锻炼。4.观察指标观察两组手术死亡率,手术相关并发症。对两组手术时间,体外循环时间,主动脉阻断时间,术后呼吸机辅助通气时间,ICU治疗时间,术后住院时间,术后12小时引流量等临床数据进行统计分析。随访中,常规进行心电图、胸部X线、心脏超声和下肢血管内超声多普勒检查。结果全部病例手术顺利,无死亡。两组在年龄、性别构成比、体重等基本临床资料,及主动脉阻断时间上的差异无统计学意义(P>0.05)。在ICU治疗时间的比较上,试验组略短于对照组,但差异无明显统计学意义(P=0.063)。在手术时间,体外循环时间上,试验组时间明显长于对照组;在呼吸机辅助通气时间、术后住院时间上和术后12小时引流量的比较上,试验组明显好于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。试验组术后并发症包括:血红蛋白尿2例,皮下气肿3例,术后插管侧下肢肿胀3例(体重均低于20kg)。血管内超声多普勒示插管处股静脉内径中度狭窄,血流明显加速。对照组随访中发现胸廓畸形5例。余无其他并发症发生。结论本课题验证了左胸前外侧小切口圆锥型VSD手术与传统胸骨正中切口手术相比,具有同样的安全性和有效性;为开展左胸小切口心内直视手术提供了宝贵经验,有一定临床应用价值。