进入21世纪以来,随着我国宏观经济的快速发展和人民生活水平的不断提高,人民群众对医疗保障的需求更加强烈,然而社会医疗保险的低覆盖水平已经远远不能满足群众日益增长的医疗需要。在这种情况下,作为社会医疗保险的替代性产品,商业医疗保险获得了快速增长的机遇,统计数据显示,2001年以来我国商业医疗保险的年均增长速度已经超过30%,在快速增长的同时,我国的商业医疗保险却面临着一个难以逾越的发展瓶颈,即商业医疗保险中被保险人和医院普遍存在的道德风险问题。医疗服务过程是一种高度专业化的活动,商业医疗保险介入后,传统医疗服务的参与者由原先简单的医患关系转变为保险公司、医院和被保险人的三方关系,保险公司在被保险患者接受医疗服务的过程中充当了“买单”的角色,即被保险人接受的(或者说是医院提供的)医疗服务是由医患双方之外的第三方——保险公司支付的。这种第三方支付机制使得被保险人和医院在接受(提供)医疗服务,追求自身利益最大化的过程中极易产生道德风险——被保险人在接受医疗服务的过程中倾向于“过度消费”,而医院方在医疗服务过程中倾向于“过度供给”,双方“一拍即合”。道德风险的存在扭曲了正常的医患医疗行为,不仅会引起医疗费用的增涨和浪费,也直接导致近年来我国商业医疗保险的赔付率一直处于较高水平,严重影响了保险公司的稳健经营。我国商业医疗保险的这种“第三方支付”特征决定了医患双方的道德风险是不可避免的,从保险公司的角度来看,采用何种方式、何种机制约束这种道德风险,将道德风险可能给公司造成的损失降至最低,进而降低商业医疗保险赔付率、提升保险公司经营品质,就成为突破商业医疗保险发展瓶颈的关键。本文从保险公司的角度出发,采用规范研究的方式,在简要分析阐述商业医疗保险道德风险形成机制和表现形式的基础上,以建立经济学模型的定性分析为主要工具,在介绍国内商业医疗保险道德风险控制机制及存在问题基础上,有针对性地比较借鉴了美国的管理式医疗在道德风险控制过程中的有益尝试,进而提出了我国商业医疗保险道德风险控制的思路和建议。本文共有六部分构成。在查阅总结了国内外大量研究文献的基础上,第一章绪论部分对我国商业医疗保险道德风险问题的研究背景、研究意义以及国内外学者对这一问题的研究成果以及研究的最新进展进行了阐述。第二章重点重点阐述了商业医疗保险中道德风险的形成机制和表现形式,指出商业医疗保险的“第三方支付”特征是道德风险普遍存在的关键成因,商业医疗保险参与方之间的信息不对称是道德风险产生的根源,而“医患合谋”的形式是商业医疗保险道德风险最主要的表现形式。第三章以委托——代理理论及西方经济学中的成本最小化理论为基础建立经济学模型,依托该模型的结论,得出了商业医疗保险道德风险控制的思路——即通过监督审查和奖惩并举的机制有效降低医患双方的不当得利水平。第四章介绍了目前我国保险公司在商业医疗保险道德风险控制中普遍采用的方式,主要目的是发现这些控制思路中可能存在的问题并以求在下文中解决这些问题。第五章是国际借鉴部分,本章主要借鉴了美国管理式医疗在医方道德风险控制过程中采取的有益探索。之所以借鉴管理式医疗,原因在于管理式医疗克服了普通商业医疗保险中的“第三方支付”弱点,它通过各种机制将医院和保险公司两大主体之间的利益“合二为一”,有效解决了保险公司与医疗机构之间的信息不对称以及医疗机构的道德风险问题,进而将医疗机构、被保险人和保险公司之间复杂的三方关系变成“医疗保险公司”和被保险人之间简单的委托——代理关系,从而可以很好地抑制“第三方支付”制度下产生的过度服务和消费。第六章为对策建议部分。控制商业医疗保险道德风险的关键在于控制“医患合谋”,而控制“医患合谋”的核心是控制医疗机构的道德风险,本章结合前文论述的基础上,从保险公司如何控制医疗机构道德风险的角度出发,提出了我国商业医疗保险道德风险控制的对策建议。控制医疗机构的道德风险,保险公司首先需要建立奖惩激励和监督审查两大核心机制,通过奖励惩罚机制使保险公司与医疗机构的利益趋同,进而改变乃至消除“第三方支付”制度必然引发医疗机构道德风险的弊端;通过依托监督审查机制,进一步规范医疗机构的医疗行为。两大核心机制之外,建立医疗机构信用评价体系、推进医保合作、加快专业化发展速度等也是商业医疗保险道德风险控制的有效措施。