背景及目的：随着消化内镜技术的不断发展与各种新奇构想的出现,粘膜下隧道内镜技术(Endoscopic submucosal tunnel technique, ESTT)已成为一种治疗消化道疾病的新型微创方法。尤其在近几年,ESTT取得了较大的进步,已在临床上有较多的开展。ESTT的关键操作步骤是在内镜下建立消化道粘膜下隧道,从而治疗累及粘膜层、粘膜下层或固有肌层,甚至腔外脏器(如纵膈、胸腔或腹腔等)的一些列疾病。目前ESTT已越来越多地用于治疗贲门失弛症与消化道粘膜下肿瘤,前种治疗技术又称为经口内镜下肌切开术(Peroral endoscopic myotomy, POEM),后者称为粘膜下隧道内镜剥离术(Submucosal tunnel endoscopic resection, STER)。对于POEM与STER,已有相关的文献报道了其有效性与安全性;并且与腹腔镜或外科手术相比,这两种技术通过口腔进镜操作,避免在体表留下创面,是更为微创的“微创治疗方法”。但由于其要求较高的操作技术与高并发症发生率,在世界范围内,仍只有少数的大型消化内镜中心能开展这两种操作。基于此,本研究从POEM的长期随访研究、POEM应用于小儿等特殊人群、能缩短手术时间的改进POEM术、操作困难的POEM病例的危险因素分析POEM的训练模型、STER用于治疗上消化道粘膜下肿瘤有效性与安全性分析、STER中不同器械的对比研究与STER与胸腔镜挖出术治疗食管粘膜下肿瘤的病例对照研究等方面,分析总结POEM与STER的总体长期有效性与安全性,比较POEM与STER术中使用不同器械对临床结果的影响,探讨能缩短POEM操作时间与减少并发症的方法,探索一种合适的POEM训练方法,对比STER与胸腔镜治疗食管粘膜下肿瘤的安全性与有效性。研究方法：1.第一部分经口内镜下肌切开术用于治疗贲门失迟缓症的长期随访研究：4年的经验前瞻性收集从2011年6月至2015年11月在南方医院消化内镜中心接受POEM治疗的153例贲门失弛缓症患者资料,并进行回顾性分析总结。POEM的操作方法为：食管粘膜切开,建立从食管到胃近端的粘膜下隧道,内镜下肌切开术,最后使用钛夹关闭粘膜缺口。使用Eckardt评分与食管测压数据评价治疗效果。2.经口内镜下肌切开术用于以前内镜治疗失败的贲门松弛症的可行性与安全性研究前瞻性地收集所有患者接受口服内镜下食管肌层切开术治疗贲门失弛缓症的资料。前瞻性地收集从2011年7月至2014年1月间接受POEM术治疗的责门失迟缓症的61患者的资料,根据POEM术前是否接受过内镜下肉毒杆菌毒素注射或球囊扩张治疗分为术前干预组与术前未干预组。二组间患者术前、术中与术后短期随访的资料进行对比分析。3.海博刀与三角刀在经口内镜下肌切开术中的病例对照研究回顾性收集从2012年6月至2014年7月在我科接受POEM治疗,术中使用海博刀(HK组)的31例贲门松驰症的患者,与术中使用常规方法(注射针和三角刀,TT组)的36例患者。两组间的手术相关参数,术后症状的缓解与并发症的发生率进行比较。4.经口内镜下肌切开术中食管肌长切开与短切开治疗贲门失弛缓症的病例对照研究2011年7月至2014年9月,20例患者在我科接受经口内镜下食管肌短切开术(切开长度≤7 cm)。将这些病人按年龄、性别、症状持续时间、Eckardt评分和食管下括约肌压力等与48例食管肌长切开组(切开长度>7 cm)进行配对。两组间的手术相关的参数、食管测压结果和并发症率进行比较。5.改进的经口内镜下食管肌短切开术治疗乙状结肠型贲门失弛缓症的初步研究从2012年7月至2014年11月,在我科接受经口内镜下食管肌短切开术(切开长度<7 cm)治疗的4例乙状结肠型贲门失弛缓症患者的资料被回顾性收集。其诊断依据包括症状、测压、影像学和内镜检查的结果。所有患者术前和术后的症状评分、食管测压结果、生存质量评分和并发症发生率被记录和分析。6.经口内镜下肌切开术治疗小儿贲门失迟缓症的安全性与有效性的评价对2012年7月至2014年8月,在我科接受POEM治疗的5名青少年贲门松驰症患者的资料进行回顾性收集。其贲门松驰症的诊断依据包括症状、测压、影像学和内镜检查的结果。所有患者术前和术后的症状评分和测压结果进行记录和分析。7.困难性经口内镜下肌切开术的预测因素研究回顾性收集从2011年4月至2014年9月接受POEM治疗的105例贲门失弛缓症患者的资料。困难性POEM术定义为手术时间≥90分钟,或发生不良反应,包括黏膜穿孔、气胸和大出血。使用单变量和多变量Logistic回归分析评价困难性POEM的预测因素。8.经口内镜下肌切开术的分步训练法：从模型猪到病人制作5个离体猪食管-胃训练模型,并进行POEM操作训练。然后,对36例贲门松驰症患者进行POEM术,使用Eckardt评分、钡食管照影与高分辨率测压等评价治疗的有效性。9.粘膜下隧道内镜剥离术治疗上消化道粘膜下肿瘤的单中心研究纳入2012年1月至2015年月在我科因粘膜下肿瘤接受STER治疗的所有患者,其相关的人口统计数据、临床资料、治疗结果进行总结分析。10.粘膜下隧道内镜剥离术治疗上消化道粘膜下肿瘤中钩刀与海博刀的对比研究回顾性收集与分析从2012年8月至2015年2月在我科使用STER治疗的61例上消化道粘膜下肿瘤的患者资料,其中,对24例患者在术中使用了钩刀(HO组),而37例患者在术中使用了海博刀。分析比较二组患者的基线特征与临床数据。11.粘膜下隧道内镜剥离术与胸腔镜挖出术治疗食管粘膜下肿瘤的病例对照研究回顾性收集2011年2月至2015年2月在我院因食管粘膜下肿瘤接受粘膜下隧道内镜剥离术(STER组)或胸腔镜挖出术(TE组)治疗的106患者资料。分析并比较两组间关于临床特点、病理特点、并发症等数据。结果：1.所有患者都成功接受POEM治疗,没有患者因操作失败转为腹腔镜或外科手术。平均手术时间为51.3±16.6 min。平均的粘膜下隧道的长度为12.6±4.1 cm。平均肌切开长度为8.4±3.3 cm。在建立粘膜下隧道中有6(3.9%)例病人发生了贲门粘膜穿孔,都成功使用钛夹关闭；9(5.9%)例患者在术中发生了大出血,7(4.6%)名患者术后诊断为气胸,所有都使用保守的方法有效控制。在平均25个月(范围6-59.4)的随访期间中,POEM的治疗成功率为93.2%(124/133),POEM术前患者的平均Eckardt评分从8.3下降了术后的1.4(P=0.000),POEM治疗后LES压力从45.1降低到15.3 mmHg(P=0.000)。术后胃食管反流病率为17.3%(23/133),患者在口服常规剂量的质子泵抑制剂后,症状得到很好的控制。2.在术前干预组中,22例患者在POEM术前接受了内镜下治疗(18名接受球囊扩张、2名接受肉毒杆菌毒素注射,2名患者都接受了两种治疗)。术前干预组与非术前干预组的手术时间为类似(60.8±30.9 vs.62.0±21.0 min,P=0.863)。在1年的随访中,两组患者的Eckardt评分与测压结果都有明显改善。两组间治疗前后的症状评分与食管下括约肌压力的差值(D.values)无显著差异(6.2±2.2vs.6.1±1.8,P=0.840；27.9±17.6 vs.24.9±15.2；P=0.569)。两组间的术中并发症的发生率(P=0.958)和术后胃食管返流发生率(23.5% vs.20.0%,P=0.771)也无无显著性差异。3.两组患者在年龄、性别和其他基线特征上无显著差异。HK的平均手术时间均明显比TT组短(53.0±17.2 vs.67.6±28.4 min,P=0.015)。术中器械交换的平均次数在HK组中是4.7±1.7次,而TT组中是10.9±1.8次(P=0.000)。两组中无严重不良事件发生。在1年的随访中,所有病人的治疗成功率为94.0%(HK组93.5%和TT组94.4%,P=0.877)。4.两组间的基线特征无显著差异。短切开组的平均切开长度是6.0±0.6cm,长切开组的平均切开长度是11.3±2.7 cm(P=0.000)。短切开组的手术时间明显短语长切开组(49.7±19.6 vs.66.3±25.6 min,P=0.011)。在1年的随访中,短切开术组的治疗成功率为90.0%(18/20),长切开组的治疗成功率为91.7%(44/48),(P=0.827)。两组间的术中并发症发生率(9.5%vs.10.7%,P=0.211)与术后胃食管反流病发生率(15.0% vs.12.5%,P=0.728)无统计学差异。5.对所有患者都成功进行POEM术,平均时间为53 min(45-70 min)。患者无严重的并发症的发生。食管肌切开的中位长度是为5 cm(5-6 cm)。经过1年的随访,所有患者都取得了治疗成功(Eckardt评分≤ 3),并且症状明显缓解,食管下端括约肌压力明显下降,生活质量评分明显提高。1例患者在术后发生了胃食管反流病,服用常规剂量的质子泵抑制剂后得到较好的控制。6.对所有患者都成功进行了POEM术,平均的手术时间是56分钟(40-90分钟)。未发生严重的术中和术后并发症。食管肌切开的平均长度是8.4 cm(6-11 cm).在平均随访期间的18.6个月中,所有患者都取得了治疗成功(Eckardt分数≤3),并且症状明显改善,吞咽困难评分和食管下端括约肌压力明显下降(所有：P<0.01)。没有病人发生胃食管反流病。7.POEM在所有的病人中都成功地完成,没有病人被转换了成腹腔镜手术。17例患者的手术时间大于等于90 min。在黏膜下隧道建立过程中,6例(5.7%)患发生了黏膜穿孔,7(6.7%)例患者出现了大出血,6(5.7%)例患者在术后立即发生了气胸。所有的并发症都保守治疗成功。其他术中与术后立即发生的并发症,包括感染,气腹等都未发生。多变量分析表明早期(比值比[OR]4.173,95%可信区间1.36-6.829,P=0.023),和三角刀(比值比[OR]6.712,95%可信区间1.479-30.460,P=0.014)是手术时间≥90分钟的困难性POEM的独立预测因子。8.在5个胃-食管训练模型上都完成了POEM术,在开始的3个模型上发生了粘膜穿孔,而后面2个未发生。共对36例贲门失弛缓症患者(22男性,女14例)成功地进行了POEM术。平均的手术时间为72.8分钟(45-180min)。3例患者发生了较大的并发症：1例严重出血和2例气胸,但都成功处理。在随访期间中,中位Eckardt评分从8到1大幅下降(P=0.000)。随访期间的中位数的时候得分大幅下降从8到1(P=0.000)。食管下括约肌基础压力明显下降(36.1±14.3 vs.11.9±4.6 mmHg,P=0.000),以及4-秒整合松弛压(12.9± 13.0 vs.6.6±2.9 mmHg,P=0.000)。9.在70例患者中检出了71枚来源于固有肌层的粘膜下肿瘤。STER在所有患者成功开展。平均的手术时间为49.1±29.3 min,切除的肿瘤平均大小是为18.8±7.2 mm。在所有的病变中,大部分(69.0%)位于食管,12.7%位于贲门,18.3%位于胃。有68(95.8%)例病变被在内镜下完整切除。3(4.3%)例患者发生了穿孔,采用钛夹成功封闭；2(2.9%)例患者出现气胸,通过胸腔引流成功处理。在17.2个月的随访间期中,无患者出现肿瘤的局部复发或远处转移。10.HK组的平均手术时间比HO组明显缩短(42.7±22.5 vs.57.5±25.7 min,P=0.026)。术中器械交换的平均频率在HO组是3.3±0.6次,而在HK组是1.4±0.6次(P<0.001)。两组的并发症率相似(P=0.151)。在随访期间,两组患者未出现肿瘤的复发。11.在STER组与TD间没有性别比例、年龄和其他基线特征的差异。在两组中所有的肿瘤都成功地切除。STER组中肿瘤的平均大小为17.7±6.6 mm,小于TE组(26.1±18.5 mm,P=0.004),并且大于20mm的肿瘤的数量STER也比TE组少(n=7 vs.25,P=0.008)。然而,STER组的手术时间显著短于TD组(47.5±28.5 vs.128±53 min, P<0.000)。与STER组相比,TE组有更高的并发症发生率(32.2% vs.4.2%,P=0.003),和更长的住院时间(13.9±4.5 vs.5.5±1.5天,P<0.000)。结论：1. POEM是治疗贲门失弛缓症的有效与安全微创方法,其具有显著的长期临床结果。未来还需通过临床随机对照研究对比POEM与其他治疗方式的优劣。2. POEM术对以前内镜处理失败的贲门失弛缓症也是一种安全、有效的治疗方法。3.海博刀能显著缩短POEM手术时间,并且其治疗的成功率与三角刀相似。4. POEM术中食管肌短切开跟长切开相比,治疗的有效性与安全性一致,但能缩短手术操作时间。5.对于乙状结肠型贲门失弛症的治疗,POEM食管肌短切开术是安全与有效的,但还需进一步的研究证明其长期疗效。6. POEM能有效与安全地治疗小儿贲门失弛缓症,但还需要在大规模的小儿患者中证明其长期的有效性。7.早期开展的POEM术与三角刀是长手术时间的困难性POEM的独立危险因素。8.离体猪食管胃可以作为一种简单和廉价的POEM训练模型,POEM可以安全、有效地治疗贲门失弛缓症。9. STER对治疗上消化道来源于固有肌层的粘膜下肿瘤是可行与安全的,但与其他治疗方法的对比研究还需进一步开展。10. STER术中使用海博刀或钩刀对治疗的有效性与安全性无影响,但海博刀能明显缩短手术时间。11. STER与腹腔镜挖出术都能安全与有效地治疗食管的粘膜下肿瘤,对于较大的肿瘤,腹腔镜挖出术比STER更有效,但同时伴随较长手术时间、较高的并发症率与较长的住院时间。未来还需开展临床随机对照研究来比较两组治疗方法长期有效性与安全性。