研究背景临床上常见由于多节段脊髓型颈椎病(Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy, MCSM)及后纵韧带骨化症(Ossification of Posterior Longitudinal Ligament, OPLL)导致的多节段颈髓病变(Multilevel Cervical Myelopathy, MCM)患者。对于有明显的临床症状、神经功能障碍严重或进行性加重的患者,往往需要行手术治疗。其中1至2个节段颈髓病变的手术风险较低,多数学者赞成首选前路减压植骨融合内固定术；但是,对于3个或3个以上的多节段颈髓病变的手术疗效则往往难以预测,而且并发症发生率较高,围绕手术方式选择前路还是后路还存在着较多争议。1895年,Chipault在法国神经外科教材上首次阐述了颈前路手术显露途径。1955年,矫形外科专家Robinson和Smith报道了颈椎前路椎间盘切除术,这标志着颈椎病的治疗进入了一个新时代。在随后几十年,椎间植骨融合技术以及前路钢板内固定技术被逐渐引入,使前路手术得到了进一步的发展与完善,目前主要包括颈前路经椎间隙减压植骨内固定术,颈前路椎体次全切除术(Corpectomy, CORP),颈前路分节段减压术,以及人工椎间盘置换术等术式。但对于由MCSM及OPLL导致的多节段颈髓病变患者,目前采用较多的前路手术是多节段椎体次全切除减压融合内固定术。上世纪60年代以前,颈后路椎板切除术一直是由MCSM及OPLL导致的多节段颈髓病变的标准手术治疗方案。颈椎椎板切除后,脊髓获得了广泛的减压,但是颈椎后部解剖结构功能的完整性遭受了破坏。随着单纯椎板切除术后颈椎不稳、后凸畸形、远期脊髓功能恶化等并发症报道逐渐增多,极大地促进了后路替代手术的探索与研究,而坚持应用颈后路椎板切除术的骨科医生,也开始在减压后采用侧块钉、棒系统固定颈椎。在1983年,Hirabayashi等首次报道了颈后路椎板成形术(Laminoplasty, LAMP)治疗由于OPLL导致的多节段颈髓病变患者,展示了良好的临床效果。随后该术式后得到了广泛的运用,并经过不断的改进和发展,目前已逐渐替代椎板切除术,成为治疗由于MCSM及OPLL导致的多节段颈髓病变的后路主流手术。前路手术选择的主要依据是绝大数颈髓病变患者的致压物位于脊髓前方。前路手术具有直接减压的优点,可以直接去除突出椎间盘、骨赘及骨化韧带等病灶。此外,通过椎间植骨融合及前方钢板内固定,前路手术还能使颈椎获得即刻稳定,同时纠正颈椎后凸畸形。然而,对于多节段颈髓病变的患者而言,由于病变的节段较多,前路手术风险较大,并发症较多,常见的并发症如植骨融合失败、吞咽困难、声音嘶哑等。另外,前路长节段融合术后邻近节段的退变,导致神经功能障碍再次加重,也是前路手术的另一个重要问题。相比较之下,后路手术安全、快速,通过扩大颈椎管容积,使脊髓获得间接减压,但不能直接去除致压物,手术疗效往往无法预测。如果脊髓前方的致压物太大或术前存在颈椎局部后凸畸形,通过后路间接减压往往无法获得满意的临床效果。此外,后路手术术后神经根麻痹、轴向颈痛、后凸畸形等手术并发症的原因目前尚未完全明确,一旦发生,则严重影响手术治疗效果。因此,对于MCSM及OPLL导致的多节段颈髓病变,关于选择哪一种手术方式能获得较好的临床疗效而且并发症较少,还需要进一步的研究及探讨。尽管目前已有许多文献报道了前路椎体次全切除术与后路椎板成形术治疗多节段颈髓病变的疗效比较,但是这些研究的样本量偏小,缺乏统一的病例选择标准,而且采用的评估参数不一,这些研究本身存在的缺陷让我们无法得出一个明确的手术选择标准。而Meta分析,又称荟萃分析,是循证医学领域中常用的一种研究分析方法,它是对具有共同研究目的相互独立的多个研究结果进行的合并定量分析,并剖析研究间的差异性。Meta分析能够有效的克服单项研究的缺陷,实现了文献评价与统计学方法的相互结合,并通过数据更为精确的反映结果,可使文献的评价更为深入准确,目前已成为循证医学领域广泛采用的研究方法。因此,本研究采用Meta分析方法,系统评价前路椎体次全切除术与后路椎板成形术治疗由于MCSM及OPLL导致的多节段颈髓病变的临床疗效与相关并发症,以期为临床实践及决策提供一定的参考依据。目的系统评价前路椎体次全切除术与后路椎板成形术治疗多节段颈髓病变的疗效及相关并发症,为临床治疗提供依据。方法1、按照系统评价要求制定相应的、详细的纳入与排除标准,包括研究类型、研究对象、干预措施以及结局指标等。2、检索的数据库包括：Pubmed、EMBASE、The Cochrane Library,检索的时间限制在1990年至2012年12月,检索语种为英文。英文的检索词及检索策略：(1) cervical myelopathy OR cervical stenosis OR OPLL;(2) CORP OR anterior decompression OR anterior approach OR ventral decompression OR ventral approach;(3) LAMP OR posterior decompression OR posterior approach OR dorsal decompression OR dorsal approach;(1) and (2) or (3)。运用文献扩展功能从综述文献或已有文献的参考文献中进一步获取符合纳入标准的文献。3、根据入选研究的研究设计的局限性、证据的间接性、结果的不精确、结果间无法解释的异质性、发表偏倚风险,采用Cochrane系统评价推荐使用的“推荐分级的评价、制定与评估(Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evalution)标准”,即GRADE标准来评价结局事件的证据质量。4、采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2软件进行Meta分析。考虑到不同手术节段数目可能影响合并效应量,根据平均手术节段数目进行亚组分析(亚组A：2≤平均手术节段<3；亚组B：平均手术节段≥3)。运用卡方检验进行异质性分析,若纳入研究具有临床同质性且异质性检验无统计学意义(P>0.1,I2<50%),采用固定效应模型分析；若各研究间异质性有统计学意义(P≤0.1,I2>50%),则采用随机效应模型分析。对提取的计量资料效应量,度量衡单位相同时采用加权均数差(Weighted mean difference, WMD),不同时则采用标准均数差(Standardized mean difference, SMD);对提取的计数资料效应量采用比值比(Odds ratio, OR)。如纳入的研究提供的数据不能进行Meta分析,则只进行描述性的定性分析。运用敏感性分析讨论结果的强度及稳定性。潜在的发表偏倚采用“倒漏斗图”及线性回归法Egger’s tests进行分析。结果1、纳入研究的基本特征通过限制条件、纳入及排除标准,共纳入12篇符合条件的文献,其中2篇为前瞻性队列研究,10篇为回顾性队列研究,GRADE标准评价提示均属于较低质量证据研究。共包括768例患者,其中前路CORP组320例,后路LAMP组448例,两个治疗组术前基线对比无显著性差异(P<0.05)。2、Meta分析结果2.1JOA评分的Meta分析共纳入7个研究进行前路椎体次全切除术和后路椎板成形术治疗多节段颈髓病变的术前JOA评分的对比研究。各研究间无统计学异质性(亚组A：P=0.35,I2=10%；亚组B：P=0.84,I2=0%),采用固定效应模型。Meta分析结果显示：前路椎体次全切除术与后路椎板成形术的术前JOA评分差异无统计学意义[亚组A：WMD=-0.24(-0.82,0.34), P=0.42;亚组B：WMD=0.63(-0.32,1.57), P=0.19]。提示无论在亚组A还是亚组B, CORP组和LAMP组的术前神经功能状况是相似的。共纳入7个研究进行前路椎体次全切除术和后路椎板成形术治疗多节段颈髓病变的术后JOA评分的对比研究。亚组A研究间无统计学异质性(P=0.40,I2=1%),亚组B研究间有统计学异质性(P=0.08,I2=68%),采用随机效应模型。Meta分析结果显示：在亚组A,前路椎体次全切除术与后路椎板成形术的术后JOA评分差异有统计学意义[WMD=1.03(0.46,1.61), P<0.01];在亚组B,前路椎体次全切除术与后路椎板成形术的术后JOA评分差异无统计学意义[WMD=0.22(-1.34,1.78),P=0.79]。提示在亚组A, CORP组较LAMP组的术后神经功能状况更好；而在亚组B, CORP组和LAMP组的术后神经功能状况是相似的。2.2神经功能改善率的Meta分析共纳入6个研究进行前路椎体次全切除术和后路椎板成形术治疗多节段颈髓病变的术后神经功能改善率的对比研究。亚组A研究间无统计学异质性(P=0.14,12=46%),亚组B研究间有统计学异质性(P=0.01,I2=84%),采用随机效应模型。Meta分析结果显示：在亚组A,前路椎体次全切除术与后路椎板成形术的术后神经功能改善率差异有统计学意义[WMD=12.94(4.45,21.43),P<0.01]；在亚组B,前路椎体次全切除术与后路椎板成形术的术后神经功能改善率差异无统计学意义[WMD=2.35(-23.09,27.78),P=0.86]。提示在亚组A, CORP组较LAMP组的术后神经功能改善程度更高；而在亚组B, CORP组和LAMP组的术后神经功能改善程度是相似的。2.3总并发症发生率的Meta分析共纳入9个研究进行前路椎体次全切除术和后路椎板成形术治疗多节段颈髓病变的术后总并发症发生率的对比研究。各研究间无统计学异质性(亚组A：P=0.63,12=0%；亚组B：P=0.71,I2=0%),采用固定效应模型。Meta分析结果显示：在亚组A,前路椎体次全切除术与后路椎板成形术的术后总并发症发生率差异无统计学意义[OR=1.28(0.73,2.25,),P=0.39]；在亚组B,前路椎体次全切除术与后路椎板成形术的术后总并发症发生率差异有统计学意义[OR=1.84(1.09,3.12,),P=0.02]。提示在亚组A, CORP组和LAMP组的术后总并发症发生率相似；而在亚组B, CORP组较LAMP组的术后总并发症发生率更高。2.4再次手术率的Meta分析共纳入9个研究进行前路椎体次全切除术和后路椎板成形术治疗多节段颈髓病变的术后再次手术率的对比研究。各研究间无统计学异质性(亚组A：P=0.13,I2=47%；亚组B：P=0.40,I2=2%),采用固定效应模型。Meta分析结果显示：前路椎体次全切除术与后路椎板成形术的术后再次手术率差异有统计学意义[亚组A:OR=6.99(2.11,23.13),P<0.01；亚组B：OR=12.13(3.92,37.54,),P<0.01]。提示无论在亚组A还是亚组B,CORP组较LAMP组的术后再次手术发生率更高。2.5手术时间及失血量的Meta分析共纳入5个研究进行前路椎体次全切除术和后路椎板成形术治疗多节段颈髓病变的手术时间及失血量的对比研究。关于手术时间,各研究间有统计学异质性(亚组A：P<0.01,I2=89%；亚组B：P=0.02,I2=82%),采用随机效应模型；关于手术失血量,各研究间也有统计学异质性(亚组A：P=0.11,I2=55%；亚组B：P<0.01,I2=93%),采用随机效应模型。Meta分析结果显示：无论在亚组A还是亚组B,前路椎体次全切除术较后路椎板成形术的手术时间更长(P<0.01),手术失血量更大(P<0.01)。这提示CORP组较LAMP组的手术创伤更大。结论1、对于少于3个节段的颈髓病变,前路椎体次全切除术较后路椎板成形术的术后神经功能情况更好,神经功能改善率更高,且总并发症发生率相似,但再次手术率偏高,手术创伤偏大；2、对于大于或等于3个节段的颈髓病变,后路椎板成形术与前路椎体次全切除术具有相似的术后神经功能情况及神经功能改善率,而总并发症发生率及再次手术率更低,手术创伤更小；3、考虑到本系统评价的局限性、纳入研究的证据质量级别有限、以及异质性的存在均可能影响结果的准确性及结论的正确性,尚无法得出前后路手术孰优孰劣的肯定结论,需要前瞻性大样本多中心随机对比研究去进一步证明。