论文部分内容阅读
背景:近年来甲状腺癌的发病率在全球迅速增加,甲状腺乳头状癌(papillary thyroid cancer,PTC)是甲状腺癌的常见类型,其预后较好。外科手术是治疗甲状腺乳头状癌的主要手段,但传统开刀手术(conventional open thyroidectomy,COT)会给病人的颈部留下一道疤痕。颈部明显的瘢痕会给部分病人终身留下挥之不去的心理阴影。随着年轻女性甲状腺癌检出量越来越多,这些患者不仅关注肿瘤治疗的效果而且追求术后的美容效果。因此,甲状腺外科医生不仅要成功的治疗疾病,而且要兼顾患者术后的生活质量、美容效果。上世纪九十年代腔镜技术被应用于甲状腺良性疾病的治疗,腔镜甲状腺手术作为一个美容手术被越来越多的患者所青睐。随着腔镜技术的提高和器械的改进腔镜甲状腺手术越来越成熟,近年来腔镜甲状腺手术用于低危甲状腺乳头状癌的治疗,颈部无瘢痕手术满足了有美容需求患者的需求。但全腔镜手术(total endoscopic thyroidectomy,TET)治疗甲状腺恶性肿瘤存在争议,其手术安全性和疗效需进一步证明。目的:我们通过这个研究来证明腔镜治疗甲状腺乳头状癌的安全性和有效性。方法:这个研究包括两部分,我们用回顾性研究和循证医学研究两种方法评价腔镜治疗甲状腺乳头状癌的安全性和有效性。第一部分兰州大学循证中心与陆军军医大学西南医院甲状腺乳腺中心合作,回顾性分析2016年2月至2019年6月在陆军军医大学西南医院甲状腺乳腺中心张帆教授组行甲状腺全切除术且术后病理确诊为甲状腺乳头状癌的初治1441例患者资料。其中传统开刀手术1221例为A组,胸乳入路腔镜甲状腺手术(axillo-breast approach,ABA)或全乳晕入路腔镜甲状腺手术(breast approach,BA)220例为B组,分析其临床特征,并发症和外科切除完整性。第二部分全腔镜手术和传统开刀手术治疗甲状腺乳头状癌安全性和有效性比较的系统评价,循证医学的作用就是指导制定疾病的诊疗方案,对有困惑和疑问的临床问题在循证医学中找出答案,统一认识。因此我们用回顾性文章做了一个系统评价来比较传统手术与全腔镜手术治疗甲状腺乳头状癌的安全性和有效性。用循证医学研究结论进一步验证临床研究结果。结果:第一部分,ABA或BA组患者年龄较小(P<0.05),在手术方式上ABA或BA组甲状腺全切除术患者明显少(P<0.05),但COT组手术时间明显要短(P<0.05),ABA或BA组住院时间较短(P<0.05),COT组清扫的淋巴结多。在手术切除完整性方面,COT组927人和ABA或BA组57人进行了甲状腺全切除术,术后进行了长期甲状腺球蛋白(thyroglobulin,TG)检测,两组未接受放射治疗(Radioiodine therapy,RAI)的患者服用左甲状腺素钠片治疗,随访期间TG检测结果无差别(P=0.047)。COT组术后暂时性低钙血症的发生率高于ABA或BA组(P<0.05),但两组永久性低钙血症发生率无差异。ABA或BA组暂时性喉返神经麻痹发生率高于COT组两组(P<0.05),永久性喉返神经麻痹统计无差异。术后血清肿比较两组无差异。术后随访期间,共有26例(1.8%)复发。A组22例(1.8%),B组4例(1.8%)。两组肿瘤复发和侧颈区淋巴结转移没有差异。第二部分,系统评价纳入了20篇文章,共5664个病人。评价外科手术完整性的指标有术后TG水平和长期随访的肿瘤复发率。评价术后并发症的指标有暂时性喉返神经损伤、永久性喉返神经损伤、暂时性低钙血症和永久性低钙血症。其它指标有手术时间、淋巴结清扫数目、住院时间和病人对美容的满意度。数据分析结果TET组与COT组外科手术完整性相同,TET组暂时性低钙血症的发生低于传统开刀手术组(OR 1.66;P<0.05),TET组淋巴结清扫数目低于COT组(WMD 0.46;P<0.05),TET组病人对美容的满意度高于COT组(WMD 1.73;P<0.05),COT手术时间少于TET组(WMD-50.28;P<0.05),COT组暂时性喉返神经损伤率低于TET(OR 0.41;P<0.05)。结论:第一部分,全腔镜手术和传统开刀手术治疗甲状腺乳头状癌的安全性和有效性是相同的。全腔镜手术组和传统开刀手术组术后肿瘤复发率和手术完整性是相似的。全腔镜手术有更低的暂时性低钙血症发生率和更好的美容满意度,因此对有美容需求的患者全腔镜手术是一个更好的选择。第二部分,这个系统评价对全腔镜手术治疗甲状腺乳头状癌与传统开刀手术有相同的有效性给出一个强力的证据支持。全腔镜手术有更低的暂时性低钙血症发生率和更好的美容满意度。因此,全腔镜手术是有美容需求的甲状腺乳头状癌患者的首选手术方式。