研究背景社区卫生服务是城市公共卫生和基本医疗服务体系的基础，是城镇医药卫生体制改革的突破口，是有效解决群众“看病难、看病贵”的重要举措。2006年2月，国务院印发《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，随后国家发改委、财政部、卫生部、劳动保障部、中医药局等部门先后制订了9个配套文件，提出了一系列行之有效的政策措施。为落实这一政策，浙江省需要结合省情出台相应的配套政策。早在1999年，浙江省10个部门联合下发了《浙江省发展城乡社区卫生服务的意见》，7年来，经济和社会发生了较大变化，有必要对原有政策进行完善和补充。2006年10月，浙江省卫生厅开展了专项调研课题(课题号：2006DY006)，本研究也是该调研的主要成果之一。研究目的为浙江省人民政府及其相关部门出台地方配套政策提供决策循证。研究方法和资料来源通过文献综述法了解国内城市社区卫生服务政策措施的主要发展历史，总结和借鉴国内各地和国外重点国家发展城市社区卫生服务的主要经验。利用聚类分析和主成分分析法将浙江省32个区按照城市社区卫生服务发展水平分成数类；利用多分类有序反应变量logistic回归分析城市社区卫生服务发展水平分类的影响因素；选择Poisson回归模型来研究影响居民年人均社区诊疗人次数的影响因素。资料主要来源于：2005年浙江省卫生统计年报中的卫生机构基本情况调查表(卫统1表)，诊所、卫生所、医务室、社区卫生服务站调查表(卫统6表)，医疗机构运营情况调查表(卫统4表)；浙江省社区卫生服务工作专题调查(2005年12月)，调查内容主要涉及服务网络、人员队伍、经费投入、医保政策、用房政策等；浙江省城市社区卫生服务工作情况快速调查(2006年12月)，调查内容主要涉及服务网络、人员结构、机构所有制、机构收支、社保“五险一金”政策、医保政策等。人口、经济、卫生事业投入等指标来源于浙江省卫生统计年鉴(2005年)、浙江省2004年人口统计资料(浙江省公安厅编印)和浙江省统计资料汇编(2005年)。本研究除综述了有关社区卫生服务的文献外，还参考了国家和国内各省(自治区、直辖市)发展社区卫生服务的许多具体文件和措施，特别关注了新浪网2007年全国两会社区卫生服务的相关报道和2007年2月浙江日报、浙江在线、钱江晚报持续近2周的专题——“社区医院，我要对你说”报网互动报道的相关内容。本研究还参考了浙江人民省政府和发改、财政、人事、编办、劳动保障、卫生等部门的专题调研材料和讨论意见。主要结果1、城市社区卫生服务体系。浙江省32个区已设星社区卫生服务中心369个，社区卫生服务站1940个，覆盖人口1517万，占常住人口总数的85.2％。社区卫生服务机构在职职工总数达到25801人，卫技人员占87.2％，平均每个执业医师(含助理)服务人口约1600人，平均每个社区卫生服务中心和站拥有在职职工分别为48.8人和3.74人。城市社区卫生服务中心年诊疗人次达到2522余万人次，占城市诊疗人次总数的27.63％。2005年社区卫生中心和站总收入33.28亿元，总支出31.0亿元，收支略有节余，药品收入约占业务总收入的70％，药品加成率平均为30.3％，如取消药品加成，公共财政需要在原有基础上新增1.8倍。在职职工人均人员经费年支出3.32万元，财政补助占总支出的8.76％，如按在职职工人均计算，人均补助1万元。2、城市社区卫生服务政策。社区卫生服务中心和站以集体和全民所有制度为主，分别占机构总数的93％和79.6％，社区卫生服务站一体化管理率达73.7％。全省32个区中的16个区将城市社区卫生服务纳入城市经济与社会发展规划，19个区将社区卫生服务的相关内容纳入了政府年度工作目标，19个区制定了社区卫生服务机构开展公共卫生服务的定额补助标准。32个区社区卫生服务机构财政补助和上级财政补助(各种项目)总额达到2.7亿元，按户籍人口人均15.43元。32个区有317家(占86％)社区卫生服务中心和472家站(占24.3％)纳入了城镇医保定点单位；7个市将家庭病床纳入医屎统筹报销范围，2市出台了社区卫生服务的特殊收费项目，14个区出台了拉开社区卫生服务机构与上级医院的起报点或报销比例的医保优惠政策。社区卫生服务中心和社区卫生服务站的建筑面积达标单位分别有316家(占85.6％)和599家(30.9％)。职工“五险一金”缴纳率约为70％，每人每年需缴纳约1.1万元，95％以上的离退休人员纳入了事业单位养老保障制度。3、城市社区卫生服务发展水平分类研究。将32个区城市社区卫生服务按发展水平从高到低聚成4次，第一类共12个区，第二类共10区，第三类共7个区，第四类共3个区。利用多分类有序反应变量logistic回归分析该分类的影响因素，万人卫技人员数、城镇医保定点单位纳入率和社区卫生服务机构在职职工编内人员比重等3个指标对城市社区卫生服务发展水平分类具有统计意义(P=0.015，0.027和0.058)；万人卫技人员数10人以下与13人以上相比，城市社区卫生服务发展水平提高1个及1个以上等级的比数比(OR)为0.0002，万人卫技人员数10-13人与13人以上相比，OR=0.015；城镇医保定点单位纳入率50％以下与80％以上相比，OR=0.025，城镇医保定点单位纳入率50％-80％与80％以上相比，没有统计学意义(P=0.541)；社区卫生服务机构在职职工编内人员的比重59％以下与79％以上相比，OR=0.016，社区卫生服务机构在职职工编内人员的比重50％-70％与70％以上相比，没有统计学意义(P=0.541)。4、影响居民年人均社区就诊人次数的因素。利用Poisson回归模型研究，对引入模型的9项指标进行统计分析，均无统计学意义(P＞0.05)，但第一主成分具有统计学意义(P＜0.001)，该指标主要反映了非农业人口的比重、社区卫生服务人口覆盖率、城镇医保定点单位纳入率等三个指标的综合信息。结论1、城市社区卫生服务体系初步建立。主要表现在社区卫生服务机构数量、覆盖面、资源配置、服务能力、水平和经费投入、医疗保障、人事编制、用房、税收和价格等政策上。2、按服务人口设立人均20元的社区公共卫生服务经费。3、将32个区的城市社区卫生服务发展水平分成4类，在制定标准、提供目标要求和制定支持性措施(如省级财政转移支付)时，坚持分类指导。4、制定《城市社区卫生服务机构编制标准指导意见》时，建议标准为每万服务人口至少配备卫技人员13人，暂时达不到的地区要在10人以上；编内人员要达到在职职工总数的50％以上。5、制定《促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见》时，提出社区卫生服务机构城镇医保定点单位纳入率要求达到50％。6、居民年人均社区就诊次数的影响因素是多方面的，单个因素作用不明显，因此引导居民“小病进社区”应综合治理、多管齐下，但社区卫生服务队伍和技术、非农业人口的比重、社区卫生服务人口覆盖率、城镇医保定点单位纳入率等指标应优先关注。