目的:制定膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)穴位敏化临床研究的评定方法,探索KOA穴位敏化现象的特征,为临床选用敏化穴治疗KOA提供依据。方法:1、全面收集和整理KOA穴位敏化研究的现代文献,总结文献中KOA敏化的穴位及敏化现象,初步制定KOA穴位敏化信息采集方法,包括观察的指标、检测的穴位、敏感点触诊的范围,为了更好的描述敏感点的分布,将敏感点触诊区域分为前后九宫格区域;通过50例KOA患者与30例健康受试者的预试验验证初定方案的可行性,结合研究领域专家咨询意见,改进并制定KOA穴位敏化评定方案。2、以916例KOA患者为研究对象,222例健康受试者作为对照,以穴位温度、机械痛阈及压痛阈值为观察指标,采用ROC诊断曲线法,分析各穴位温度、机械痛阈、压痛阈敏化的诊断界值,并归纳总结不同部位、归经穴位敏化诊断界值的特点。3、以916例KOA患者作为研究对象,以穴位温度、机械痛阈及压痛阈值为观察指标,采集患者基本信息,并以WOMAC量表评估患者病情严重程度,通过分析不同中医辨证分型、疾病病情的患者穴位敏化的发生率及敏化程度情况,总结KOA各穴位温度、机械痛阈、压痛阈敏化发生率及敏化程度,为临床治疗KOA推荐较优的选穴方案。结果:1、KOA穴位敏化评定的方法学研究结果:(1)KOA穴位敏化现代文献提示:目前KOA穴位敏化的研究以热敏研究为主,其次是痛敏;敏化穴位以膝关节局部穴位为主。据此初步制定KOA穴位敏化信息采集方案。(2)预试验结果显示患者穴位温度普遍升高,痛阈值下降,触诊痛敏点多分布与九宫格1、4、7区域及11、12区,提示初定方案可行。(3)结合文献整理与预试验结果,改进并制定KOA穴位敏化评定方案:(1)研究穴位为膝关节局部穴(血海、鹤顶、梁丘、曲泉、内膝眼、外膝眼、阴陵泉、膝关、阴谷、足三里、阳陵泉、委中、委阳)及非膝关节局部的穴位(丘墟、悬钟、肾俞、大杼、命门、腰阳关);(2)观察指标:穴位温度、机械痛阈、压痛阈;(3)触诊痛敏点范围:髌底上3寸水平及足三里水平包绕的膝关节范围,并作前后九宫格分区;(4)同时需采集受试者基本信息及病情程度评估信息。2、膝骨关节炎穴位敏化诊断标准的研究结果:(1)采用ROC曲线分析各穴位的敏化诊断界值后,计算患者与健康受试者各穴位敏化发生率,结果显示前者显著高于后者,提示以临床是否确诊KOA作为“金标准”,采用ROC曲线分析穴位敏化诊断界值具有可行性。(2)不同穴位敏化诊断界值存在差异,与穴位的部位、归经有一定的联系。腰背部穴位温度、机械痛阈、压痛阈敏化诊断界值均较高,分别为温度34.5℃、机械痛阈104.5g、压痛阈3582.5gf。肢体远端和膝关节局部穴位温度、痛阈诊断界值相差不大。膝关节局部不同归经穴位以足太阳经穴位温度敏化诊断界值较高,为33.4℃,同时足太阳经的机械痛阈、压痛阈敏化诊断界值相对较小,分别为40.22g、1812.5gf。3、膝骨关节炎穴位敏化现象特征研究(1)穴位敏化发生率的特点分析1)KOA穴位温度发生敏化的概率为54.26~81.00%,机械痛阈发生敏化的概率为80.78%~99.02%,压痛阈发生敏化的概率为76.09%~97.93%。2)KOA患者穴位痛敏与热敏发生率均较高(都大于60%),提示KOA穴位敏化存在普遍性;穴位热敏化及痛敏化发生率均较高(大于70%)的穴位为犊鼻穴。3)穴位温度敏化发生率与中医辨证分型有关(p<0.05,B>0),阳虚寒凝型患者穴位温度敏化发生率高于其他证型,差异具有统计学意义(p<0.05,B>0),阳虚寒凝型穴位温度敏化发生率较高(大于70%)的穴位有血海、鹤顶、犊鼻、梁丘、阴谷、丘墟。4)穴位痛敏化发生率与疾病严重程度呈正相关(p<0.05,B>0),热敏化随病情加重敏化发生率有增加趋势(p>0.05,B>0);多数穴位在疾病各阶段穴位机械痛阈和压痛阈敏化发生率均较高(敏化发生率>70%)。(2)穴位敏化程度的特点分析1)穴位温度、压痛阈平均敏化程度相当,低于机械痛阈敏化程度,差异具有统计学差异(p<0.05)。2)随疾病病情加重,穴位温度、压痛敏化程度增加,且差异具有统计学意义(P<0.05,B>0),机械痛敏化程度随病情加重而增加,但差异不具有统计学意义(P>0.05,B=0.014>0)。3)穴位温度平均敏化程度均为Ⅲ级的穴位有:血海、命门、腰阳关、鹤顶;机械痛敏化程度Ⅲ级的穴位有:鹤顶、命门、梁丘、阴陵泉、悬钟、肾俞、大杼、腰阳关、犊鼻;压痛阈敏化程度Ⅲ级的穴位有:鹤顶、阳陵泉、阴陵泉、丘墟、犊鼻;三指标平均敏化程度均为Ⅲ级的穴位为鹤顶穴,表明这些穴位选择合适的刺激方式治疗,效果较好。4)敏化穴治疗KOA临床指导(1)根据穴位敏化程度选择干预方式,针、灸、推拿等多种治疗方式均适合的穴位有:鹤顶、犊鼻、阳陵泉、阴陵泉、命门、腰阳关;(2)鹤顶穴敏化发生率与敏化程度均高,为KOA敏化的优势穴;(3)结合敏化发生率与敏化程度,阳虚寒凝型患者可优先考虑选穴血海、鹤顶,及犊鼻、腰阳关,或(及)阴谷、肾俞穴,适合用灸法的温热刺激。(4)病情任何阶段穴位机械痛阈敏化程度高(Ⅲ级)的穴位有鹤顶、命门、梁丘、阴陵泉、悬钟、肾俞、大杼、腰阳关、犊鼻;病情任何阶段穴位热敏化程度高(Ⅲ级)的穴位有血海、命门、腰阳关、鹤顶,中重度患者足三里、膝关穴达到热敏化程度Ⅲ级;病情任何阶段穴位压痛阈敏化程度高(Ⅲ级)的穴位有鹤顶、丘墟,中重度患者阳陵泉、阴陵泉、犊鼻穴达到敏化程度Ⅲ级。可分别用于不同病情的患者,根据敏化指标选择恰当的干预方式。结论:1、本研究制定的“点区结合”KOA穴位敏化评定方案具有实用性、可操作性和规范性。2、穴位敏化诊断界值与穴位的部位、归经有关。腰背部穴位温度、机械痛阈、压痛阈敏化诊断界值较高,膝关节局部足太阳经穴温度敏化诊断界值较高,痛阈敏化诊断界值较低。3、KOA穴位痛敏与热敏发生率均较高,表明穴位敏化现象普遍存在4、穴位敏化发生率与敏化程度均较高的穴位是鹤顶穴,为KOA敏化优势穴;敏化发生率、敏化程度与中医辨证分型及疾病严重程度有关,阳虚寒凝型患者穴位热敏化发生率较高,且随疾病加重,穴位温度、痛阈敏化发生率及敏化程度均增加。5、根据KOA穴位温度、痛阈的敏化发生率与敏化程度,可指导临床合理选择穴位及适当的刺激方式,为临床敏化穴治疗KOA提供参考。