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第一部分超声引导下左侧星状神经节阻滞对体外循环心内直视术预后的影响
研究目的：
前瞻性研究左侧星状神经节阻滞对体外循环心内直视术患者血流动力学的变化；心脏复跳后肺动脉压的改变、心律失常的发生率；心脏术后并发症的发生率、住院时间、住院费用和术后30天死亡率等的影响。明确星状神经节阻滞对于改善心脏手术患者术后预后、减少并发症发生及减轻其严重程度的作用；并探讨心脏术后ClavienDindoⅢ-Ⅳ级严重并发症的危险因素。
研究方法：
本研究纳入2016年5月至2017年6月浙江大学医学院附属邵逸夫医院行体外循环瓣膜置换术的病人52例。采用前瞻性随机对照研究方法以电脑软件随机分为SGB组(超声引导下0.5%罗哌卡因星状神经节阻滞)和对照组(超声引导下0.9%生理盐水星状神经节阻滞)。所有患者术前均排除局麻药过敏、激素使用及发热等影响炎症应激反应的疾病史。其中一例SGB失败，一例再次体外，最终共有50例患者纳入本研究中。所有手术都由同一治疗组成员完成,均采用相同的全身麻醉方案。收集患者一般情况(年龄、性别、体重指数、ASA分级、术前心功能、运动耐量、术前射血分数、术前动脉压、中心静脉压及肺动脉压、SGB前后血流动力学改变)；术中及复跳情况(体外循环时间、主动脉阻断时间、输血量、停机后肺动脉及复跳后房颤、室颤发生率；术后情况(术后拔管时间、并发症、ICU停留时间、住院时间、住院总费用、术后30天死亡率)；术后并发症(切口感染、肺部感染、氧合损伤、肾功能不全、恶性心律失常、出血、认知功能等)并行ClavienDindo并发症严重程度评分。进一步采用单因素分析评估变量与严重并发症的相关性，将有统计学差异的变量纳入多因素的二分类logistic回归筛选出独立危险因素，发现心脏术后ClavienDindoⅢ-Ⅳ级严重并发症的危险因素。
研究结果：
1、本研究一共50例患者纳入统计，每组25例。超声引导下的左侧SGB操作安全，无一例患者出现血肿、喉返神经麻痹、周围组织损伤等并发症。两组患者的基础情况(年龄、性别、BMI、ASA分级、心功能、疾病种类以及手术方式上)无统计学差异(P＞0.05)，SGB组行阻滞后10Min收缩压短暂下降(142.96±15.16vs128.48±18.29,P＜0.05)。
2、两组术中情况比较：两组患者的手术时间、转流时间、阻断时间、术中血量、术中血制品使用无统计学差异(P＞0.05)。与对照组相比较，SBG组患者复跳后平均肺动脉压显著下降(4.32±7.71mmHgvs1.80±5.87mmHg,P＜0.05)，室颤发生率明显下降(12%vs36%,P＜0.01)。
3、两组术后并发症比较：与对照组相比较，SBG组患者氧合损伤、谵妄、恶性心律失常事件发生率明显减少(P＜0.01)。术后血管活性药物支持时间、拔管时间，SBG组少于对照组，但两组没有达到统计学意义(P＞0.05)。术后第一天射血分数、术后TroponinⅠ升高程度，30天死亡率比较，两组间没有统计学差异(P＞0.05)。ICU入住时间、术后住院时间、住院总费用，SBG组略少于对照组，但两组间没有达到统计学意义的差异(P＞0.05)。两组行ClavienDindo并发症评分，与对照组相比较，SGB组ClavienDindoⅢ-Ⅳ严重并发症评分明显降低(24%vs4%,P＜0.01)。
4、ClavienDindoⅢ-Ⅳ级严重并发症评级显著增加患者ICU入住时间，术后住院时间和住院总费用(P＜0.01)。性别、年龄、吸烟史、ASA＞3、SGB、插管时间、运动耐量＜3是导致术后ClavienDindoⅢ-Ⅳ级严重并发症的可能影响因素(P＜0.05)，而运动耐量＜3是导致术后Ⅲ-Ⅳ级严重并发症的独立危险因素(P＜0.05)。
研究结论：
超声引导下的左侧SGB操作安全，无一例患者出现血肿、喉返神经麻痹、周围组织损伤等并发症。左侧星状神经节阻滞能下降体外循环心脏手术复跳时肺动脉压，减少复跳时室颤的发生率，减少术后心律失常、谵妄、低氧血症等的发生率，减轻ClavienDindoⅢ-Ⅳ级严重并发症的发生。统计分析发现男性、高龄、吸烟史、SGB、拔管时间是心脏术后ClavienDindoⅢ-Ⅳ级严重并发症危险因素；运动耐量＜3是心脏术后Ⅲ-Ⅳ级严重并发症的独立危险因素。本研究提示：超声引导下左侧SGB可以广泛应用于体外循环心脏手术患者，改善患者预后，有利于其康复。
第二部分超声引导下左侧星状神经节阻滞改善体外循环心内直视术预后的机制研究
研究目的：
体外循环下心内直视术，由于外科创伤、低温、缺血再灌注损伤等因素诱发全身炎症反应综合症(SIRS)和免疫抑制，是导致术后并发症居高不下的重要原因。如何有效的预防和改善心脏术后预后一直是研究的热点。神经-内分泌-免疫(Neuroendocrine-Immune, NI)网络是机体重要的调节系统。而交感神经系统在维持神经-内分泌-免疫网络稳态的过程中发挥着非常重要的作用。星状神经节阻滞(SBG)通过对交感阻滞实现对机体炎症和免疫系统的调节作用已经在动物和人体中得到证实。在第一分题临床研究中我们已经发现SBG可以显著减少患者术后并发症的发生，减轻其严重程度，改善预后。本部分聚焦CPB后炎症反应和炎症因子水平的动态变化，初步探索星状神经节阻滞改善心脏手术患者围手术期预后、减少严重并发症可能的分子机制，为预防和控制体外循环心内直视术严重并发症提供新的策略和理论依据。
研究方法：
将2016年5月至2017年6月50例行体外循环心脏瓣膜手术的患者纳入此研究。具体分组、麻醉方法及手术方式详细情况详见第一部分。记录两者患者术后24小时内白细胞计数、体温、心率、呼吸等指数，比较两组患者24小时内SIRS的发生率。通过动态测量阻滞前(T1)及阻滞后6h(T2)、1d(T3)和5d(T4)四个时间点中性粒细胞、淋巴细胞及血浆TNF-α、IL-1β、IL-10等炎症因子的动态变化，探索星状神经节阻滞改善心脏手术患者围手术期预后、减少严重并发症可能的分子机制。
研究结果：
1、和对照组相比，符合24小时内SIRS诊断单项标准WBC＞12×109/L或HR＞90bmp患者，SGB组有所减少，但两者相比未达统计学意义。体温和呼吸指数相比两组无统计学差异(P＞0.05)。SGB有效下调CPB术后6小时升高的中性粒细胞百分比(92.26+2.60vs89.5+3.42,P＜0.01),而上调CPB术后5天下降的淋巴细胞百分比(10.94+6.15vs15.76+4.99,P＜0.05)。
SGB组和对照组24小时SIRS发生率分别是40%和72%，SGB能显著降低CPB术后24小时SIRS的发生率(P＜0.05)
2、和对照组相比，SBG有效抑制了阻滞后6小时{50.7(27.1,72.4)vs28.2(24.6, 39.3)}及1天{42.6(25.8,72.8)vs25.7(24.1,44.4)}TNF-α的升高程度(P＜0.05)。但两组白介素IL-1β、IL-10浓度比较，各个时间点无显著差异(P＞0.05)。
研究结论：
SBG能有效抑制CPB后血浆TNF-α的升高，促进上调的中性粒细胞和下调的淋巴细胞恢复，有效降低心脏术后24小时SIRS的发生率。但对主要促炎因子IL-1β和抗炎因子IL-10等无显著影响。
研究目的：
前瞻性研究左侧星状神经节阻滞对体外循环心内直视术患者血流动力学的变化；心脏复跳后肺动脉压的改变、心律失常的发生率；心脏术后并发症的发生率、住院时间、住院费用和术后30天死亡率等的影响。明确星状神经节阻滞对于改善心脏手术患者术后预后、减少并发症发生及减轻其严重程度的作用；并探讨心脏术后ClavienDindoⅢ-Ⅳ级严重并发症的危险因素。
研究方法：
本研究纳入2016年5月至2017年6月浙江大学医学院附属邵逸夫医院行体外循环瓣膜置换术的病人52例。采用前瞻性随机对照研究方法以电脑软件随机分为SGB组(超声引导下0.5%罗哌卡因星状神经节阻滞)和对照组(超声引导下0.9%生理盐水星状神经节阻滞)。所有患者术前均排除局麻药过敏、激素使用及发热等影响炎症应激反应的疾病史。其中一例SGB失败，一例再次体外，最终共有50例患者纳入本研究中。所有手术都由同一治疗组成员完成,均采用相同的全身麻醉方案。收集患者一般情况(年龄、性别、体重指数、ASA分级、术前心功能、运动耐量、术前射血分数、术前动脉压、中心静脉压及肺动脉压、SGB前后血流动力学改变)；术中及复跳情况(体外循环时间、主动脉阻断时间、输血量、停机后肺动脉及复跳后房颤、室颤发生率；术后情况(术后拔管时间、并发症、ICU停留时间、住院时间、住院总费用、术后30天死亡率)；术后并发症(切口感染、肺部感染、氧合损伤、肾功能不全、恶性心律失常、出血、认知功能等)并行ClavienDindo并发症严重程度评分。进一步采用单因素分析评估变量与严重并发症的相关性，将有统计学差异的变量纳入多因素的二分类logistic回归筛选出独立危险因素，发现心脏术后ClavienDindoⅢ-Ⅳ级严重并发症的危险因素。
研究结果：
1、本研究一共50例患者纳入统计，每组25例。超声引导下的左侧SGB操作安全，无一例患者出现血肿、喉返神经麻痹、周围组织损伤等并发症。两组患者的基础情况(年龄、性别、BMI、ASA分级、心功能、疾病种类以及手术方式上)无统计学差异(P＞0.05)，SGB组行阻滞后10Min收缩压短暂下降(142.96±15.16vs128.48±18.29,P＜0.05)。
2、两组术中情况比较：两组患者的手术时间、转流时间、阻断时间、术中血量、术中血制品使用无统计学差异(P＞0.05)。与对照组相比较，SBG组患者复跳后平均肺动脉压显著下降(4.32±7.71mmHgvs1.80±5.87mmHg,P＜0.05)，室颤发生率明显下降(12%vs36%,P＜0.01)。
3、两组术后并发症比较：与对照组相比较，SBG组患者氧合损伤、谵妄、恶性心律失常事件发生率明显减少(P＜0.01)。术后血管活性药物支持时间、拔管时间，SBG组少于对照组，但两组没有达到统计学意义(P＞0.05)。术后第一天射血分数、术后TroponinⅠ升高程度，30天死亡率比较，两组间没有统计学差异(P＞0.05)。ICU入住时间、术后住院时间、住院总费用，SBG组略少于对照组，但两组间没有达到统计学意义的差异(P＞0.05)。两组行ClavienDindo并发症评分，与对照组相比较，SGB组ClavienDindoⅢ-Ⅳ严重并发症评分明显降低(24%vs4%,P＜0.01)。
4、ClavienDindoⅢ-Ⅳ级严重并发症评级显著增加患者ICU入住时间，术后住院时间和住院总费用(P＜0.01)。性别、年龄、吸烟史、ASA＞3、SGB、插管时间、运动耐量＜3是导致术后ClavienDindoⅢ-Ⅳ级严重并发症的可能影响因素(P＜0.05)，而运动耐量＜3是导致术后Ⅲ-Ⅳ级严重并发症的独立危险因素(P＜0.05)。
研究结论：
超声引导下的左侧SGB操作安全，无一例患者出现血肿、喉返神经麻痹、周围组织损伤等并发症。左侧星状神经节阻滞能下降体外循环心脏手术复跳时肺动脉压，减少复跳时室颤的发生率，减少术后心律失常、谵妄、低氧血症等的发生率，减轻ClavienDindoⅢ-Ⅳ级严重并发症的发生。统计分析发现男性、高龄、吸烟史、SGB、拔管时间是心脏术后ClavienDindoⅢ-Ⅳ级严重并发症危险因素；运动耐量＜3是心脏术后Ⅲ-Ⅳ级严重并发症的独立危险因素。本研究提示：超声引导下左侧SGB可以广泛应用于体外循环心脏手术患者，改善患者预后，有利于其康复。
第二部分超声引导下左侧星状神经节阻滞改善体外循环心内直视术预后的机制研究
研究目的：
体外循环下心内直视术，由于外科创伤、低温、缺血再灌注损伤等因素诱发全身炎症反应综合症(SIRS)和免疫抑制，是导致术后并发症居高不下的重要原因。如何有效的预防和改善心脏术后预后一直是研究的热点。神经-内分泌-免疫(Neuroendocrine-Immune, NI)网络是机体重要的调节系统。而交感神经系统在维持神经-内分泌-免疫网络稳态的过程中发挥着非常重要的作用。星状神经节阻滞(SBG)通过对交感阻滞实现对机体炎症和免疫系统的调节作用已经在动物和人体中得到证实。在第一分题临床研究中我们已经发现SBG可以显著减少患者术后并发症的发生，减轻其严重程度，改善预后。本部分聚焦CPB后炎症反应和炎症因子水平的动态变化，初步探索星状神经节阻滞改善心脏手术患者围手术期预后、减少严重并发症可能的分子机制，为预防和控制体外循环心内直视术严重并发症提供新的策略和理论依据。
研究方法：
将2016年5月至2017年6月50例行体外循环心脏瓣膜手术的患者纳入此研究。具体分组、麻醉方法及手术方式详细情况详见第一部分。记录两者患者术后24小时内白细胞计数、体温、心率、呼吸等指数，比较两组患者24小时内SIRS的发生率。通过动态测量阻滞前(T1)及阻滞后6h(T2)、1d(T3)和5d(T4)四个时间点中性粒细胞、淋巴细胞及血浆TNF-α、IL-1β、IL-10等炎症因子的动态变化，探索星状神经节阻滞改善心脏手术患者围手术期预后、减少严重并发症可能的分子机制。
研究结果：
1、和对照组相比，符合24小时内SIRS诊断单项标准WBC＞12×109/L或HR＞90bmp患者，SGB组有所减少，但两者相比未达统计学意义。体温和呼吸指数相比两组无统计学差异(P＞0.05)。SGB有效下调CPB术后6小时升高的中性粒细胞百分比(92.26+2.60vs89.5+3.42,P＜0.01),而上调CPB术后5天下降的淋巴细胞百分比(10.94+6.15vs15.76+4.99,P＜0.05)。
SGB组和对照组24小时SIRS发生率分别是40%和72%，SGB能显著降低CPB术后24小时SIRS的发生率(P＜0.05)
2、和对照组相比，SBG有效抑制了阻滞后6小时{50.7(27.1,72.4)vs28.2(24.6, 39.3)}及1天{42.6(25.8,72.8)vs25.7(24.1,44.4)}TNF-α的升高程度(P＜0.05)。但两组白介素IL-1β、IL-10浓度比较，各个时间点无显著差异(P＞0.05)。
研究结论：
SBG能有效抑制CPB后血浆TNF-α的升高，促进上调的中性粒细胞和下调的淋巴细胞恢复，有效降低心脏术后24小时SIRS的发生率。但对主要促炎因子IL-1β和抗炎因子IL-10等无显著影响。