目的:1通过文献研究,总结古今医家对虚寒证病因、证型及症状认识,分析虚寒证证本质研究情况,从而揭示虚寒证的病因、证型、症状的分布规律及证本质的研究现状;同时结合专家意见,制定具有普适性的虚寒证临床流行病学调查问卷,并为虚寒证的病因和证候规律研究提供理论和文献基础。2通过临床流行病学调查,统计虚寒证的患病率,分析病因、证型、症状特点和规律,籍此了解虚寒证的患病情况,寻找虚寒证的主要危险因素,探讨虚寒证证型的分布情况及各证型的主要辨证指标。并为中医证候开展大样本的临床流行病学研究的技术操作方法提供一个范例。3利用核磁共振技术,探讨虚寒证机体代谢产物的变化,阐释虚寒证的生物学本质,探索代谢组学技术在证本质研究中的应用。方法:1文献研究以《中国医籍大辞典》为检索工具,对河北医科大学西校区图书馆中现有的从《内经》到清末200余本古代文献进行整理分析;以中国期刊全文数据库(河北医科大学图书馆CNKI新版检索页面)为检索库,对1996年至2006年的学术期刊中与虚寒证有关的文献进行整理,症状进行频数分析。2虚寒证证候规律的研究在文献研究、专家咨询的基础上,制定虚寒证调查问卷,经中医学、量表学、统计学、社会学等专家论证后,进行预调查,修改后对问卷进行信度和效度的评测,形成适合虚寒证证候学和病因学调查的具有量表性质的问卷。运用此问卷,采用随机-整群抽样方法,选择经培训合格的调查员对石家庄及其周边地区的常住居民2500人进行现场调查。回收的调查问卷经专家反复审查和诊断,对符合要求的问卷进行数据整理,运用多元统计分析(聚类分析、因子分析、主成分分析、logistic回归分析)和中医理论知识,对虚寒证的数据进行聚类挖掘和医理分析。3代谢组学研究选取典型虚寒证月经病患者作为研究对象,以典型虚热证月经病患者和正常健康女性为对照,于每位受试者月经期的第二天抽取空腹肘静脉血5ml,3000r/min离心20min后,取上清液2ml保存于-70℃的低温保存箱中待测。利用日本电子600兆核磁共振波谱仪对血清进行代谢产物检测。采用dalte软件( http: //qobrue. usc. es)对研究对象血清的1HNMR谱按δ0.04间隔从δ0～6分段进行数据提取,除去水峰δ4.67,对余下的各段谱峰进行积分。将峰面积的积分数据归一化之后,以文献为参比,由核磁共振图谱解析专家对每一区段进行代谢产物鉴定,按照峰的位置及其代表物质的完整性,经整理共得到24个代谢物(其中有2个为未知代谢物)和1个葡萄糖+氨基酸的区间段,将每一种代谢物的不同区间段的积分值相加得到25个总积分值。以Excel文件贮存,用于统计分析。剩下的血清采用放射免疫分析法测定血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、睾酮(T)、孕酮(P)的含量。结果:1文献研究1.1文献研究结果表明,目前对虚寒证病因的认识与古代文献基本一致;虚寒证的辨证无统一规范,认识也尚不统一;虚寒证现有的各种辨证方法对虚寒证的临床和科研有一定的指导意义,但其多建立在临床报道和个人经验的基础上而缺少临床证候学的研究;临床和科研重视证候的本质研究而忽视证候本身内容的研究。1.2经对现代文献中描述的虚寒证症状进行频数统计,结果显示四肢不温、畏寒、大便稀溏、倦怠四个症状对虚寒证的诊断可能有重要意义。1.3文献研究结果提示:近十年,虚寒证本质的研究由单个指标向多个指标群的研究方向转变,引入虚寒证本质研究的新指标极少,缺乏一定的创新性。目前尚无公认的虚寒证特异性、敏感性的指标。2虚寒证证候规律的研究2.1根据文献研究、专家意见和预调查结果,研制了《虚寒证证候学临床流行病学调查问卷》,经临床流行病学调查和数据分析,结果表明:该问卷具有较好的信度和效度,具有一定的普适性。2.2临床流行病学调查结果表明:虚寒证在人群中的患病率是9.946%。2.3统计分析结果显示:虚寒证的发生与性别、年龄、学历、职业、居住地等人口学特征有关,均有统计学意义(均P<0.01);虚寒证发病的最大危险因素为房劳多产,OR=27.926,其余依次是虚寒体质、感受寒邪、饮食失宜、情志所伤、过度劳累。2.4根据聚类分析和因子分析的结果,虚寒证的常见证候是:肾阳虚证(18.828%)、脾肾阳虚证(16.318%)、心肾阳虚证(14.644%)、脾阳虚证(10.044%)、心脾阳虚证(10.044%)、肺肾阳虚证(8.787%)、心阳虚证(6.276%)、肺阳虚证(5.021%)、肝脾阳虚证(4.184%)九个证候群。分析结果提示:虚寒证主要以两脏相兼为病多见,占56.904%,以单脏为病次之,占40.167%;其中肾阳虚证在虚寒证中所占比重较大,肝阳虚证多与其它脏相兼出现。2.5经主成分分析和logistic逐步回归分析,得出对虚寒证各证型诊断有统计学意义的主要症状(其中主症是各证型中的主要辨证指标,按OR值由大到小的顺序排列)如下:脾阳虚证:主症是脘腹胀满、大便稀溏、倦怠、畏寒;次症是四肢不温、食少纳呆、神疲、遇冷加重、喜暖喜按、舌淡胖。肝脾阳虚证:主症是遇冷加重、食少纳呆、两胁胀满、恶心、眼花;次症是畏寒、头晕、四肢不温、两胁隐痛、喜热饮、喜暖喜按。心阳虚证:主症是喜热饮、心悸、脉虚弱、怔忡;次症是畏寒、四肢不温、气短、自汗、口唇色暗、下肢浮肿、遇冷加重。肺阳虚证:主症是易感冒、咳嗽、咳痰色白、遇劳加重;次症是畏寒、气短、四肢不温、脉迟缓无力、舌质淡白。心脾阳虚证:主症是脉沉迟无力、心悸、大便稀溏、脘腹胀满、胸憋闷;次症是畏寒、四肢不温、喜暖喜按、头面浮肿、苔薄白。肺肾阳虚证:主症是腰膝酸软、咳嗽、舌质淡白、易感冒、尿少;次症是四肢不温、畏寒、咳痰色白、神疲、苔白腻。肾阳虚证:主症是尿频、腰膝酸软、面色白光白、苔白、畏寒;次症是四肢不温、遗尿、夜尿多、小便清长、舌淡胖或边有齿痕、脉细弱或迟缓无力。心肾阳虚证:主症是心悸、尿少、腰膝酸软、遇冷加重、胸痛;次症是畏寒、四肢不温、倦怠、下肢浮肿、尿后余沥、脉细弱或沉细无力。脾肾阳虚证:主症是大便稀溏、面色白光白、尿频、腰膝酸软、胃脘隐痛;次症是完谷不化、四肢不温、倦怠、畏寒、喜热饮、脉沉迟无力。2.6综合研究结果与专家意见,认为畏寒、四肢不温是虚寒证特征性症状。3虚寒证机体的代谢组学研究3.1虚寒证组、虚热证组和正常组研究对象的血清1HNMR图谱与正常组比较,虚寒证组和虚热证组血清1HNMR图谱在3.2～3.96ppm以及4.0ppm、1.22ppm、2.23ppm、2.41ppm、2.57ppm的峰形有明显的差异。3.2三组血清1HNMR图谱谱峰面积积分的比较经多元方差分析,与虚热证组、正常组比较,虚寒证代谢物中的α-葡萄糖(5.12ppm)、β-葡萄糖(3.14ppm、4.56ppm)、RegionA(3.2～3.96ppm)(葡萄糖和氨基酸)、柠檬酸(2.57ppm)、琥珀酸(2.23ppm)、不饱和脂类(5.18ppm、2.63ppm、2.34ppm、1.89ppm、1.62ppm、1.45ppm)、极低密度脂蛋白(1.16ppm)、谷氨酸(2.41ppm)、1.79ppm处未知化合物的相对积分面积明显降低,均有统计学意义;乙酰乙酸(2.11ppm)、乳酸(1.21ppm、4.0ppm)明显升高,有统计学意义(P<0.05,P<0.01;P<0.01,P<0.01)。此外,与正常组比较,虚寒证血清缬氨酸(0.92ppm)、亮氨酸(0.88ppm)、低密度脂蛋白(0.75ppm)的含量降低,有统计学意义(P<0.05,P<0.05,P<0.05),但与虚热证比较无统计学意义(P>0.05,P>0.05,P>0.05)。与虚寒证、正常组比较,虚热证血清1HNMR图谱RegionA、赖氨酸(2.84ppm)的谱峰面积积分明显升高,有统计学意义(P<0.01,P<0.05;P<0.05,P<0.01)。3.3虚寒证组、虚热证组和正常组血清生殖激素水平的变化与虚热证组、正常组比较,虚寒证组患者血清中FSH、LH、E2、T的含量降低,差异均有统计学意义(P<0.01,P<0.01;P<0.01,P<0.01;P<0.01,P<0.01;P<0.01,P<0.05);与虚热证比较,虚寒证组患者血清P的含量降低,有统计学意义(P<0.01),但与正常组比较无统计学意义(P>0.05)。与虚寒证组、正常组比较,虚热证组患者血清中LH、T、P的含量升高(P<0.01,P<0.05;P<0.01,P<0.01;P<0.01,P<0.01);与虚寒证比较,虚热证组血清中E2、FSH的含量升高,有统计学意义(P<0.01,P<0.01);但与正常组比较无统计学意义(P>0.05,P>0.05)。3.4虚寒证的生物标志物与生殖激素的相关性分析经多元方差分析后,将虚寒证血清中与虚热证和正常组比较均有变化的代谢物(乳酸、柠檬酸、琥珀酸、不饱和脂类、VLDL、乙酰乙酸、谷氨酸、1.79ppm处的未知化合物)分别与虚寒证机体中有变化的生殖激素FSH、LH、E2、T进行相关分析,结果乳酸与FSH、LH呈负相关(r=-0.839,P<0.05;r=-0.865,P<0.05),而与E2、T无相关性;柠檬酸与FSH、LH呈正相关(r=0.826,P<0.05;r=0.812,P<0.05),琥珀酸与FSH、LH也呈正相关(r=0.889,P<0.05;r=0.833,P<0.05),但二者与E2、T均无相关性。不饱和脂类、VLDL、乙酰乙酸、谷氨酸、1.79ppm处的未知化合物与FSH、LH、E2、T均无相关性。结论:本课题采用文献研究、临床流行病学调查及代谢组学的方法,对虚寒证展开了初步系统的研究,所得结论如下:1运用文献研究的方法,探讨了虚寒证的病因和临床表现特点,从整体上把握了虚寒证的研究规律和发展方向,为下一步的研究奠定理论和文献基础。2本课题临床流行病学调查发现虚寒证的患病率为9.946%;统计分析表明虚寒证的发生与性别、年龄、学历、职业、居住地等人口学特征有关;房劳多产是虚寒证发生的主要影响因素,其余依次是虚寒体质、感受寒邪、饮食失宜、情志所伤、过度劳累。据此可以有针对性地预防虚寒证的发生。3虚寒证以肾阳虚证、脾肾阳虚证、心肾阳虚证、脾阳虚证、心脾阳虚证、肺肾阳虚证、心阳虚证、肺阳虚证、肝脾阳虚证九个证型为常见证型。4经文献研究,结合专家意见以及流调结果的统计分析,确定了每种证型的主要辨证指标,畏寒、四肢不温是虚寒证的特征性症状,为虚寒证诊断标准的确立提供参考。5通过本次临床流行病学调查,获得了中医证候的大样本临床流行病学调查的方法、质量控制及数据处理等具体经验,对中医证候学研究进行了有意义的探索。6糖、脂肪、蛋白质代谢障碍,导致能量产生不足可能是虚寒证发生的重要原因。初步研究认为虚寒证机体代谢产物中的乳酸、柠檬酸、琥珀酸、不饱和脂类、VLDL、乙酰乙酸、谷氨酸、1.79ppm处的未知化合物可以作为虚寒证的生物标志物,提示这些生物标志物可能会作为深入研究虚寒证本质的切入点。7虚寒证机体可能是因为糖代谢异常,脑功能受损,影响垂体、下丘脑或更高中枢的功能,使体内生殖激素分泌下降,而出现月经病。8代谢组学分析是一种有良好发展前景的中医证候学研究方法,有助于更全面地认识机体的代谢物质组成变化,以揭示中医证候的实质。