背景我国有超过3亿的吸烟者,有5.4亿人遭受二手烟草烟雾暴露,由烟草带来的健康损失非常巨大。我国于2003年签署了世界卫生组织《烟草控制框架公约》,要求在所有室内公共场所、室内工作场所、公共交通工具和其他可能的室外公共场所完全禁止吸烟。医院作为提供医疗健康服务的场所,在烟草控制方面起到的示范作用至关重要,但我国医院内的烟草控制工作不容乐观。对医院开展烟草控制工作进行评估有很多方法,但我国的相关研究多集中在定量方法上。因此,有必要探讨如何运用定量和质性方法对医院控烟工作进行多角度的评估。目的采取多种定量和质性研究方法,对医院内烟草控制工作取得的效果进行评估,从多角度检视目前医院烟草控制工作中存在的问题和挑战,为我国全面推广创建无烟医院提供可操作的建议。方法本研究贯彻三角校正的原则,对40个市县医院烟草控制工作的评估主要采用了定量研究的方法,采取了干预前后对比,设立普通干预组和重点干预组的设计；干预前后对医院内医生、护士和病人进行拦截问卷调查,询问有关烟草知识、态度、吸烟行为和二手烟暴露情况,并分析政策制定情况和观察医院内吸烟情况；使用SAS 9.1统计软件进行统计分析。对重庆的6所医院的控烟工作进行了以质性研究为主的评估,采用观察、访谈、微小粒子(PM2.5)监测等方法,深入了解医院内吸烟现象和存在的问题及其影响因素,主要运用质性方法和半定量方法进行分析。结果1.对40个市县医院的评估总共有9504名符合条件的18-69岁的医生、护士和病人完成了问卷调查并纳入最终分析。关于吸烟有害健康,医生答对的比例在基线、普通干预和重点干预都非常高,均达到95%以上；护士均达到94%以上：病人均达到80%以上,干预前后变化不大。关于二手烟草烟雾的疾病风险(二手烟暴露的人更容易得心脏病；丈夫吸烟的妻子更容易得肺癌；父母吸烟的孩子更容易得哮喘或呼吸道疾病)的知晓率相对低,医生答对全部三个问题的比例在基线、普通和重点干预分别为73.75%,80.41%,83.67%,普通干预与基线比较,其调整比值比(AOR)为1.51,重点干预与基线相比AOR为1.87。护士答对全部三个问题的比例在基线、普通和重点干预分别为74.74%,76.35%和84.49%,其AOR分别为1.14和1.91；病人答对全部三个问题的比例在基线、普通和重点干预为分别39.81%,53.80%和58.04%,其AOR分别为1.73和2.11。关于是否应该在医院、学校、办公室、公共交通工具全面禁止吸烟,医生在基线、普通干预和重点干预赞成的比例分别为61.59%,63.64%和68.35%,普通干预与基线相比的AOR为1.13,重点干预与基线相比的AOR为1.43；护士赞成的比例分别为66.36%,58.52%和70.64%,其AOR分别为0.79和1.31。病人赞成的比例分别为48.58%,54.21%和56.95%,其AOR分别为1.26和1.45。男医生和男护士的吸烟率仍然处在较高的水平,重点干预的吸烟率相对较低,但仍然达到40%；男病人的吸烟率在干预前后没有明显的改变,基线、普通和重点干预分别达到57.95%,61.19%和59.54%。非吸烟者二手烟草烟雾暴露情况有所好转。医生在重点干预医院的二手烟暴露率显著下降,从48.88%下降到35.01%,重点干预与基线相比的AOR为0.55；护士的二手烟暴露在重点干预医院从47.29%下降到39.92%,重点干预与基线相比的AOR为0.74。基线调查的119家医院中47.9%(57／119)有禁止在室内吸烟的规定。普通干预后,有59.6%(31／52)的医院制定了政策。重点干预医院有84.9%(45／53)制定了室内完全禁止吸烟的规定。观察结果发现没有闻到烟味的比例从基线的36.1%上升为重点干预医院的92.5%(χ2=46.75,P<0.0001)。没有发现烟蒂的比例从基线的15.1%上升到75.5%(χ2=59.75,P<0.0001)。无人吸烟的比例从27.7%上升到81.1%(χ2=42.40,P<0.0001)。劝阻吸烟的比例从22.1%上升到51.6%(χ2=9.4709,P=0.0021)。2.对重庆6所医院的评估发现,各医院开展控烟工作的力度有所差别,医院内吸烟现象没有做到完全杜绝,但相对于没有开展控烟工作之前都有了一定程度的好转,重要的转变主要包括：成立了控烟领导小组或类似职能机构；制定了医院内控烟制度；增加或更新了禁烟标识；开展了控烟健康教育和宣传等。无烟医院的创建还存在一些问题：控烟考评奖惩制度很难落实,对控烟工作重视程度还不高,医院内部的奖惩制度无法长期发挥作用；室内完全禁烟的目标在很多区域难以实施,如厕所、楼梯间、休息室等,总会有人违反规定；控烟监督员的作用有限,在开始创建的阶段还能起到积极作用,但随着时间的推移其发挥的作用也降低；虽然规定了全体职工有劝阻吸烟的责任和义务,但真正能够劝阻吸烟的工作人员并不多；医院在帮助职工戒烟方面没有很好的办法,无法起到实质性作用；在不能提供有效戒烟治疗的情况下开设的戒烟门诊无法发挥其作用。结论虽然各地不同程度地开展了无烟医院的创建并取得一定成效,但医院内吸烟现象仍然存在。室内全面无烟的执行存在较大困难和阻力,这些阻力来自病人、家属、医务人员等多个方面。质性研究方法在医院控烟工作评估领域应用较少,本研究通过多种研究方法了解到医院控烟的困难以及主要的原因,这给今后开展医院烟草控制评估提供了新的方向。建议卫生行政部门在控烟工作中应发挥更加积极的作用,医院应该认真落实各项控烟措施并持续开展,并采用多种方法对创建无烟医院的效果进行评估。