【背景和目的】顽固性腹水(RA)是肝硬化晚期患者的严重并发症,5%~10%的腹水患者发展为顽固性腹水,他们的1年生存率不到50%,2年生存率也仅30%。目前,对于顽固性腹水的治疗,美国肝病协会及欧洲肝病协会的临床实践指南推荐,肝硬化顽固性腹水的一线治疗(即标准治疗)是我们临床上广泛应用的大量抽腹水(large volume paracentesis,LVP)加输入白蛋白(每抽出1L腹水静脉输入6-8g白蛋白),如果一线治疗失败,考虑二线治疗方法即经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)。但众所周知反复抽腹水虽然对患者临床症状是有效的,却没有纠正腹水形成的病理生理,所以张力性腹水的再发是不可避免的,所以要想长期控制腹水不能选择此方法。肝移植对于顽固性腹水是明确的治疗,但目前用MELD评分的器官分配系统不利于那些主要问题是顽固性腹水的患者,因为终末期肝病模型(MELD)评分与腹水严重程度的相关性差,且低估了这些患者的死亡率。近年来,对于顽固性腹水患者,TIPS已成为非常有效的治疗方法,肝硬化顽固性腹水患者TIPS术后的临床缓解率为50-90%,经典的TIPS与LVP对比的5项RCT研究显示,LVP治疗顽固性腹水的腹水缓解最高为43%。所以,就腹水缓解方面,TIPS明显优于lvp。且对4项rct研究中证实tips与lvp相比,腹水再发率显著性降低。我中心曾对6项tips与lvp对比的rct研究进行meta分析显示:不同程度肝性脑病的发生率在tips组和lvp组有显著性差别。不断有学者对tips与lvp对比的5项rct研究进行meta分析后得出生存率没有提高或略有提高。然而,我们不难发现这些研究的顽固性腹水患者大部分病因为酒精性肝硬化。而我国为乙型肝炎大国,所以大部分肝硬化顽固性腹水患者的病因为乙型肝炎病毒,但这两种病因引起的肝硬化在组织学类型、疾病进展及治疗方法上区别很大。那么,目前对于乙肝后肝硬化顽固性腹水患者来说,tips治疗的长期临床疗效如何暂不清楚,且我们现在急需建立便于在临床上判定的术前指标,用于判断tips治疗以乙肝后肝硬化顽固性腹水患者为主的预后。我们的研究对于我中心94例顽固性腹水患者进行回顾性分析(其中57例病因为乙型肝炎),来评估tips治疗的长期临床疗效及预后因素分析。【方法】2001年1月至2014年6月因顽固性腹水于我院住院成功行tips术的患者,定期随访观察术后腹水改善、腹水再发、并发症和生存的情况,采用kaplan-meier法估计累计生存率及其他累计概率,采用log-rank检验比较两组生存率的,cox回归分析预后因素,以roc确定预后因素的最佳界值。【结果】1.全部94例患者行tips治疗均成功。中位随访时间为22.4月。患者tips术后1年腹水的缓解率为:90.4%,1年的腹水再发率为:26.5%,1年肝性脑病发生率:54.4%,严重肝性脑病发生率为49.0%;1年支架功能障碍率为:19.6%,1年生存率:54.0%,2年生存率:41.3%。2.cox回归多因素分析示尿素氮能独立预测顽固性腹水患者的1年腹水改善情况的独立预测因素,同时cox回归多因素分析示child评分能独立预测顽固性腹水患者的1年肝性脑病的发生率,即child评分≤9分和>9分的1年肝性脑病的发生率分别为45.1%和74.7%(p=0.001),同样cox回归多因素分析示年龄、child评分能独立预测顽固性腹水患者的1年的生存率,年龄≤51岁和child评分≤8分时1年生存率为:90.5%;年龄>51岁或child评分>8分时1年生存率为:55.3%;年龄>51岁和child评分>8分时1年生存率为:15.4%(p=0.000),同时tips术后6月和12月腹水缓解患者的1年生存率明显高于未缓解者。【结论】对于肝硬化顽固性腹水患者,尿素氮为TIPS术后1年腹水改善率的独立预测因素,Child评分≤9分为TIPS术后1年肝性脑病发生率的预测因素,年龄≤51岁和Child评分≤8分联合可更加准确的预测TIPS术后1年生存率,TIPS术后6月和12月腹水缓解患者的1年生存率明显高于未缓解者。