目的:纤维肌痛综合征(Fibromyalgia Syndrome,FS)是临床上的难题,以全身弥漫性疼痛并持续3个月以上为临床特征。现代医学对它的发病原因还不清楚,因此还未找到完全治愈它的方法。本病对于一般止痛药效果不明显,对于甾体类止痛药更无明显作用。近年西医常用抗抑郁药如阿米替林结合阿片类药物如曲马多治疗本病,病人症状可以得到控制,但停药后容易反跳且仍需要承受由于长期服用止痛药所带来的不良反应。虽然近20年来国内外医学对它的研究越来越多,西医文献不在少数,并且自古以来有许多中医文献曾经记载相关症状和其对应治疗方法,但具体的中医治疗方法和原则依旧模糊,因此本病依然值得我们进一步对它作深入研究,以探讨行之有效的中医治疗方法。研究目的1.对FS相关中医文献进行较深入的系统分析,明确其研究现状和主要中医治疗方法。2.对近30年中医临床治疗纤维肌痛综合征的文献进行数据挖掘,分析研究其临床有效治疗方法、用药基本规律和组方原则,为临床中医认识和治疗FS提供有效的线索和客观的循证医学参考依据。3.通过回顾性和前瞻性临床研究,围绕着FS的治疗,从手法、针刺和中药角度,进一步探讨临床验方桂枝汤加减配合外治法治疗本病的临床有效性。研究方法1.理论研究:本课题以国内外数据库为线索,先查阅近30年与FS有关的文献,收集整理并进行文献综述。2.数据挖掘:按照纳入标准和排除标准,把所有的文献有关辨证、处方、用药和用穴节录,并以频数分析和关联分析方法整理,以找出高频次的证型、药物和腧穴,然后使用关联分析找出高规则支持度百分比的药物与证型关联和药物的配伍关联。3.临床研究:a.回顾性研究:翻查2014年5月1日至2017年4月30日之间于马来西亚汉诚脑科中医诊所所有纤维肌痛综合征病例,并根据治疗方法分类成A,B和C三组,A组:单纯使用手法治疗组、B组:手法+针刺组、C组:手法+针刺+中药组。C组病例只纳入使用桂枝汤为基础方的案例。观察患者在治疗后的疼痛、睡眠、生活功能、整体情况、治疗1个月后病情复发情况、治疗3个月后的总体有效率。最后进行组间对比。b.前瞻性研究:以1990年美国风湿病学会(American College of Rheumatology)的诊断标准为病例纳入标准,并采用纤维肌痛综合征问卷(Revised Fibromyalgia Impact Questionnaire,FIQR)和视觉疼痛评分表(Visual Analogue Scales,VAS),从马来西亚汉诚中医脑科诊所收集于2017年5月1日至12月31日之间就诊的初诊所有纤维肌痛综合征患者的门诊病例,由主要接诊医师进行诊断,手法、针刺和中药治疗。后由经过培训的临床医师和护理人员于每次治疗前和后都让患者填写VAS以对比其治疗效果,并于初诊和1个月后随访时使用FIQR以收集病人纤维肌痛积分。最后使用统计学方法对疗效进行自身前后对照以观察这一方案治疗后的临床结果,并分析此研究中的各药物使用频率和总量。研究结果1.理论研究结果纤维肌痛综合征临床主要以遍身疼痛、僵硬、失眠、抑郁等为主要特点,古代虽然没有本病病名,但大多数医家皆按“痹证”或“周痹”进行治疗。其中肝郁脾虚、气滞血瘀、阳虚寒凝、经脉不通是其主要病机。临床上,中医常用治法包括疏肝健脾、行气活血、温阳散寒、舒筋活络等。除了内治法以外,中医也经常在此基础上结合许多外治法进行治疗,包括针刺、艾灸、热敏灸、拔罐、走罐、针刀、银质针、推拿等。现代医学对于本病至今为止依然以对症治疗为主,亦鼓励病人通过运动来缓解病情。本病的病理机制至今依然存在许多假说和争议,对于诱发本病的主要病因依然不明。2.数据挖掘研究结果a.常用的穴位:使用频次超过10次的穴位由高到低是阿是穴、足三里、关元、肾俞、三阴交、脾俞、肝俞、太溪、合谷、太冲、曲池、百会、阳陵泉和外关。b.常用中药的种类:使用频次超过20次的药物由高到低是白芍(59次)、其次是柴胡(47次)、当归(45次)、川芎(31次)、茯苓(31次)、桂枝(26次)、香附(25次)、甘草(24次)、黄芪(24次)、白术(22次)、枳壳(21次)、大枣(21次)。c.用药的基本规律:使用频次高于10次的药物分类比例,经聚类分析可见,补益药(占35%),解表药(占21%),行气药(占12%),活血药(占9%),安神药(占8%),清热药(占6%),利湿药(占5%),祛风湿药(占2%)和化痰药(占2%)。d.临床常见证型:证型的频数超过5次从高至低的排列为肝郁(18.22%)、血瘀(15.25%)、气滞(12.29%)、脾虚(9.32%)、脉络不通(8.05%)、气虚(5.08%)、血虚(4.66%)、阳虚(3.39%)、痰湿(3.39%)、寒凝(2.54%)、风湿痹阻(2.12%)。e.常见证型与用药关系:肝郁用白芍、柴胡、茯苓、白术、香附、川芎、酸枣仁、黄芪、枳壳、炙甘草;气滞用枳壳、桃仁、红花、郁金;血瘀用郁金、桃仁、红花。f.常用配伍:按规则支持度百分比从高至低排列,可以得到白芍-当归、白芍-柴胡、白芍-川芎、白芍-白术、柴胡-茯苓、白芍-茯苓、白芍-香附、柴胡-甘草、当归-白术、柴胡-香附、白芍-桂枝、白芍-甘草、茯苓-白术、柴胡-白术、当归-黄芪、白芍-酸枣仁、白芍-炙甘草、白芍-黄芪、白芍-大枣、柴胡-枳壳、白芍-枳壳、白芍-生姜、柴胡-郁金、白芍-防风、白芍-栀子。3.临床研究结果1)回顾性研究一共收集107个符合纳入标准的案例,按治疗方法分类,其中A组43例,B组32例和C组32例。3组中自身对照疼痛、睡眠、生活功能、整体情况四个指标在治疗前后的差异均有显著统计学意义(p<0.01),且治疗后各指标均显著低于治疗前。疼痛、睡眠、生活功能、整体情况四个指标的改变值(治疗前值减去治疗后值)在三组间的差异均有显著统计学意义(p<0.01)。C组四个指标改变值均显著高于A组与B组(p<0.01),C组生活功能改变值均高于B组(p<0.05),而B组生活功能改变值均高于A组(p<0.05)。从治疗后1个月复发情况来看,治疗效果在3组间的差异均有显著统计学意义(p<0.01)。C组复发情况,治疗效果均显著高于A组与B组(p<0.01),B组复发情况,治疗效果与A组的差异无统计学意义(p>0.05)。1)前瞻性研究一共收集33个案例,其中1位患者由于回国后而失联和2位患者治疗依从性欠佳而脱落,另外30名患者则顺利治疗完毕。随访并完成了问卷调查。30份病例进行自身治疗前后对照VAS和FIQR的各个指标在初诊和随诊间的差异均有显著统计学意义(p<0.01),且随诊各指标均显著低于初诊。对照单纯的疼痛缓解和整体症状缓解的疗效:在单纯疼痛缓解(VAS)方面,显效65.5%,有效27.6%和无效6.9％,总有效率为93.1%。对于整体情况的缓解(FIQR),显效31%,有效58.6%,无效10.3%,总有效率为89.7%,在显效上,疼痛缓解高于整体缓解,具有统计学意义(p<0.05)。中药治疗中,经过统计总共使用了 42种药物。用量最高的25种药物从最大量开始依次为桂枝汤、参苓白术散、黄芪、桃仁、肉桂、当归、四君子汤、川芎、四物汤、桑寄生、补阳还五汤、独活寄生汤、生姜、吴茱萸、茯苓、当归四逆汤、红花、薏苡仁、酸枣仁、枳壳、薄荷、逍遥散、狗脊、威灵仙和附子,一共占总用量约93%;另外最高频次的25种药物从最高频次开始依次为桂枝汤、桃仁、肉桂、黄芪、当归、川芎、桑寄生、参苓白术散、红花、吴茱萸、荆芥、薄荷、薏苡仁、四君子汤、附子、枳壳、四物汤、酸枣仁、路路通、知母、独活寄生汤、补阳还五汤、蒲黄、狗脊和威灵仙,占总频次约87%。其中桂枝汤用量占了总频次17.24%,用量则占了总量的34.04%。结论从近30年的纤维肌痛综合征中医临床用药文献资料分析结果,认为本病病机主要以肝郁、气滞、血瘀、脾虚、络脉不通、气虚、血虚和阳虚等关系最密切。治疗以补虚药、解表药、行气药、活血药、安神药、清热药和利湿药为主。用药多选择白芍、柴胡、当归、川芎、茯苓、桂枝、甘草、香附、黄芪、白术、大枣、枳壳、炙甘草、生姜、酸枣仁、合欢皮。穴位多采用阿是穴、足三里、关元、肾俞、三阴交、脾俞、肝俞、太溪、合谷、太冲、曲池、百会、阳陵泉和外关。它们是符合传统中医辨证论治规律的。在采用理肌手法和针刺治疗的基础上,加用中药桂枝汤加减治疗纤维肌痛综合征有明显的疗效和治疗意义。无论在疼痛的缓解、睡眠的改善、生活功能的恢复或整体情况的进步都有显著意义。更重要的是,在加用中药后,患者的复发率得到明显的降低。说明调和营卫、温阳益气、活血化瘀法在本病的重要治疗意义,而且桂枝汤经过加减化裁后,亦可以有效治疗纤维肌痛综合征。