研究背景海绵窦(Cavernous Sinus)位于蝶鞍两侧,位置深在、解剖复杂,与垂体、颈内动脉、第Ⅱ～Ⅵ对颅神经等重要结构关系密切,是侵袭性垂体瘤、脊索瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤等疾病的好发区,常规手术入路难以到达,给该区域病变的手术治疗带来很大困难。海绵窦不同手术入路的研究,是近年来颅底外科和临床应用解剖学研究的热点。海绵窦手术入路虽然较多,但迄今为止没有一种手术入路适用于所有病例。了解海绵窦及其周围解剖结构的形态与毗邻关系,对于临床病例中最佳手术入路的选择具有重要意义。因此许多学者对海绵窦的解剖和手术入路进行研究。内镜技术的出现为微创神经外科的发展带来巨大进步。自从1910年Lespinasse首次报道使用内镜进行脑积水外科手术以来,许多学者[17, 23]相继报道了内镜下经鼻蝶入路治疗鞍区肿瘤。但是,由于受到手术器械及颅底复杂解剖结构的限制,内镜经鼻蝶入路的临床应用一直未能广泛开展。近年来,随着内镜设备和器械的不断改进,使得经鼻内镜下颅底手术逐渐增多,目前已经成为临床垂体瘤的首选治疗方法。自1987年Weiss首先命名并描述了“扩大的经蝶窦入路”以来,该入路的应用范围逐步得到扩展[1, 14, 34, 46]。随着内镜成像技术的日益完善和成熟,国外不少学者进行了内镜下海绵窦肿瘤的切除[16, 38]。但国内内镜下切除海绵窦肿瘤的报道较少。本研究通过内镜下扩大经鼻蝶手术入路对海绵窦进行解剖学研究,为该入路的应用提供解剖学依据。目的本文通过内镜下扩大经鼻蝶入路海绵窦的解剖学研究,为内镜下扩大经鼻蝶入路海绵窦手术提供解剖学依据,确立该手术入路的解剖标志点、了解内镜下海绵窦内血管、神经结构及手术安全操作范围,降低手术风险和并发症。1、探讨中隔旁入路、中鼻甲切除入路和中鼻道入路的显露范围,为海绵窦病变手术入路的选择提供解剖学依据。2、对内镜下扩大经鼻蝶入路中重要解剖标志进行描述和测量,了解这些标志点内镜下的解剖特点,为提高内镜下扩大经鼻蝶入路切除海绵窦病变的手术成功率和安全性提供解剖学依据。3、观察测量海绵窦内颅神经的走行及血液供应,描述海绵窦外侧壁三角,为切除向中颅窝和岩尖方向扩展的肿瘤提供解剖学资料。4、探讨骨质处理的安全界限、保护颈内动脉及其分支的方法。材料和方法1、福尔马林固定完整头颈部标本10例,动脉灌注红色乳胶,静脉灌注蓝色乳胶,利用直径为4mm,长度为18cm的00及300鼻内镜及部分内镜器械,完全模拟鼻中隔旁入路、中鼻甲切除入路、中鼻道入路,解剖观察经鼻至海绵窦手术入路的解剖学特点,确立手术标志。2、利用游标卡尺(精度0.02mm)和圆规,测量该区域手术入路相关的重要解剖结构。测量前鼻棘距蝶窦开口、蝶腭孔、翼管前口、Dorello管硬膜入口的距离。测量两侧蝶腭孔、两侧翼管前口、两侧眶内侧壁、蝶窦开口至蝶腭孔的距离。测量双侧颈内动脉内侧缘的间距,颈内动脉海绵窦段分支起始部直径及海绵窦段颅神经到中线的距离。3、对颈内动脉海绵窦段及分支、海绵窦段颅神经的走行及血供、海绵窦外侧壁的三角进行拍照。用SPSS13.0软件统计学分析研究,结果以均数±标准。结果与讨论1.内镜下扩大经鼻蝶入路海绵窦手术的解剖标志有:后鼻孔、中鼻甲、蝶窦开口、斜坡凹陷、颈内动脉隆起、视神经隆起、颈内动脉-视神经隐窝、翼管。蝶窦前下壁磨除范围分别以两侧翼管和破裂孔为界。2.前鼻棘至蝶窦开口、蝶腭口、翼管前口、Dorello管硬膜入口的距离分别为(68.05±3.76)mm、(53.26±2.17)mm、(57.86±3.19)mm、(61.53±2.14)mm。3.两侧蝶腭孔间距为(18.67±2.94)mm,两侧翼管前口间距为(21.26±1.87)mm,两侧眶内侧壁间距为(22.23±1.48)mm,蝶窦开口至蝶腭孔的间距为(6.95±1.57)mm,两侧Dorello管硬膜入口距离为(19.68±1.87)mm。4.三种扩大经鼻手术入路对海绵窦显露范围:4.1鼻中隔旁入路:从鼻中隔与中鼻甲之间显露并进入蝶窦。经中隔旁入路可以将鼻中隔推向对侧并将同侧中鼻甲向外侧推移,打开前部蝶窦显露海绵窦,术中略偏离中线,不仅显露同侧海绵窦,还可以较好地显露对侧海绵窦前壁。因中鼻甲和上鼻甲的阻碍,不能完全显露同侧海绵窦侧壁。只能显露垂体及同侧部分海绵窦内侧壁结构。如果切除上鼻甲或最上鼻甲向侧方扩展,可较好的显露同侧海绵窦后部。该入路对对侧的海绵窦显露得更好,可达到对侧颈内动脉外侧的外展神经、动眼神经和眶上裂。4.2中鼻甲切除入路:此入路手术通道更宽广,蝶窦前壁可向侧方打开至腭骨及翼突内侧。以00镜即可清楚显露同侧海绵窦内颈内动脉外侧的结构以及对侧海绵窦内侧结构。而300镜则可观察整个蝶窦后壁和双侧海绵窦内结构。但由于后组筛窦的影响,眶尖和眶上裂则难以达到。与鼻中隔旁入路相比,中鼻甲切除入路显露更充分,适于同侧海绵窦外侧及对侧海绵窦内侧病变的显露。同中隔旁入路一样,对对侧海绵窦前壁的显露优于同侧。4.3中鼻道入路:此入路是更加靠外侧的入路。经中鼻道入路可以推开中鼻甲并行部分前组和后组筛窦切除,打开蝶窦上壁和外侧壁,扩大骨窗,显露海绵窦。必要时磨除上颌窦后内侧壁、翼突、颈内动脉岩骨段骨质。此入路可很好地观察蝶窦的侧方、同侧海绵窦内的结构以及眶上裂、视神经管的内下壁、海绵窦外侧壁、Meckel’s腔,甚至海绵窦外侧的中颅窝底。内镜下扩大经鼻蝶入路可以向海绵窦方向扩展,切开海绵窦内侧壁可清晰显示海绵窦内重要解剖结构。