研究背景随着经济水平的提高、生活方式的改变、人口逐步老龄化,糖尿病发病率在全球范围内不断攀升。糖尿病使人们预期寿命缩短5-10年,糖尿病特异的微血管病变是其中最重要的原因之一。糖尿病微血管病变是糖尿病最常见的并发症,主要包括糖尿病肾脏病变和糖尿病视网膜病变,二者是全球肾脏替代治疗和65岁以下人群致盲最常见病因。糖尿病微血管病变一旦被临床诊断,病情将会持续进展,患者的年人均医疗费用达到2834欧元,但仍无法从根本上控制疾病进展,这给临床医生带来了巨大的挑战。因此早期诊断并给予及时的干预治疗是影响预后的关键。祖国医学关于糖尿病的记载有着悠久的历史,早在《内经》中便有描述,此后的文献中有大量糖尿病和其微血管病变的症状、病机和治疗的描述,当代中医学者也有对糖尿病和其微血管病发病机制的各自认识。在诸多研究中,阴虚血瘀这一关键病机被大家普遍重视。先贤重视阴虚病机,认为阴虚燥热贯穿糖尿病发展过程始终,这种观点至今仍为大部分学者接受。而建国后血瘀病机逐渐成为当代学者研究的热点,学者们分别从宏观和微观的角度研究血瘀证与糖尿病微血管病变的关系,取得了可喜的进展。在疾病早期正确认识阴虚血瘀病机,采用滋阴活血治法,并与现代医学相结合进行防治,将会极大提高患者疗效,延缓甚至阻断病情进展,改善患者预后水平。这对减轻糖尿病患者本人、其家庭和社会负担具有重要的现实意义。研究目的本研究以糖尿病及其微血管病变的阴虚血瘀病机理论为指导,通过病例回顾、前瞻研究及文献的系统评价,总结糖尿病和其微血管病变阴虚血瘀证候发展、演变过程的规律；探求阴虚血瘀证的客观评价指标及其和糖尿病微血管病变联系的客观基础;评价目前中西医结合治疗糖尿病微血管病变的文献水平,并对其科学性和可信性进行分析。研究方法第一部分：以214例既往诊断为2型糖尿病,无慢性并发症或仅有轻度微血管病变住院患者为研究对象,进行回顾分析。记录患者的年龄、病程、住院天数、生活方式、中医症状积分、中医证型；血压、血糖、血脂、尿微量白蛋白指标及合并症情况。将患者按照阴虚证和阴虚血瘀证,再按照有无微血管病变对进行分类,分别对两组患者上述指标运用SPSS17.0软件进行统计分析,对符合正态分布的计量资料采用t检验,非正态分布资料采用非参数检验,对计数资料采用卡方检验,以P值≤0.05作为有统计学差异。第二部分：以136例明确诊断为2型糖尿病,无慢性并发症或仅有轻度微血管病变患者为研究,进行前瞻研究分析。按照中医证型及病变程度将患者分为阴虚证组、阴虚血瘀证组,单纯糖尿病组及合并微血管病变组。观察患者人口学指标、体格检查、家族史、生活方式、生化指标及糖尿病血管病变相关指标。分别对两组患者上述指标应用SPSS17.0软件进行统计分析,采用t检验、非参数检验、卡方检验等；对患者尿微量白蛋白与危险因素进行相关分析、多元回归分析,以P值≤0.05作为有统计学差异。第三部分：检索Cochrane图书馆临床对照试验库、MEDLINE.中国期刊全文数据库、中文科技期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库,以符合纳入标准的滋阴、活血中药联合西医治疗糖尿病肾病的临床随机对照试验文献为研究对象,通过RevMan 5.0.25版本软件对纳入文献的试验组、对照组疗效、生化指标等进行比较分析,以Cochrane协作组制定标准,对文献质量进行评价。研究结果第一部分：糖尿病及其微血管病变在症状、证候、病机转化方面存在联系。血压的升高、糖脂代谢的紊乱与糖尿病微血管病变发生密切相关。在单纯糖尿病与合并微血管病变患者的比较中,随着病情的发展,合并糖尿病微血管病变患者症状积分随之增加,证型、病机亦随之转变,阴虚血瘀证患者比例增高。在阴虚证与阴虚血瘀证患者的比较中,阴虚血瘀证患者尿微量白蛋白水平较阴虚证患者明显升高。第二部分：阴虚血瘀证患者较阴虚证患者年龄大、病程长,且尿微量白蛋白水平高于阴虚证患者,阴虚血瘀证患者发生微血管并发症尤其是糖尿病肾病的可能性要大于阴虚证患者。血瘀与糖尿病微血管病变密切相关,其对糖尿病肾病的预测要早于微量白蛋白尿。尿微量白蛋白可作为反映血瘀病情的检测指标之一。羧甲基赖氨酸可作为血瘀证的客观指标,对早期发生的微血管病变具有预测价值。第三部分：1.合用六味地黄丸(汤)及其加减方的中西医治疗在一定程度上可以减少早期和临床期糖尿病肾脏病患者的24小时尿蛋白定量,降低Ⅳ期患者血肌酐,在一定程度上改善患者的肾功能。对糖尿病肾脏病患者的甘油三酯,胆固醇有降低；可更好控制糖尿病肾脏病患者空腹血糖及糖化血红蛋白；六味地黄丸(汤)及其加减方与ACEI/ARB类药物相比,降低尿白蛋白排泄率、甘油三酯、胆固醇作用可能强于ACEI/ARB类药物,而降低血清肌酐与ACEI/ARB类药物作用相似；2.合用桃红四物汤及其加减方的中西医治疗在一定程度上可以提高疗效,降低患者空腹血糖和糖化血红蛋白水平,降低患者胆固醇和甘油三酯水平；减少临床期糖尿病肾病患者的24小时尿蛋白定量及尿微量白蛋白排泄率；降低Ⅲ、Ⅳ期患者血肌酐；改善患者血液流变学指标,降低全血黏度高切、低切指标,降低患者血浆粘度及红细胞聚积指数；3.研究文献质量低下,故未能提供滋阴、活血法有效治疗糖尿病肾脏病的循证医学A级证据(最佳证据),用以证明试验组比对照组有效。但是提供了循证医学C级证据(有缺陷的临床试验),提示应用滋阴、活血法联合基础治疗或与西药合用治疗糖尿病肾病是一种有前景的选择,值得进一步的探索。结论1.随着糖尿病病情发展,症状随之加重,证型、病机随之转变。阴虚血瘀证患者尿微量白蛋白水平明显高于阴虚证患者,其发生微血管并发症尤其是糖尿病肾病的可能性更大；2.血瘀与糖尿病微血管病变密切相关,其对糖尿病肾病的预测要早于微量白蛋白尿,而尿微量白蛋白可作为反映血瘀病情的检测指标之一,羧甲基赖氨酸可作为血瘀证的客观指标；3.滋阴、活血法联合基础治疗或与西药合用治疗糖尿病肾病是一种有前景的选择,但需要设计更为严谨的大样本量临床随机对照试验加以验证。