研究目的目前乳腺癌已成为威胁女性健康的主要疾病之一,且发病率呈逐年上升趋势。腋窝淋巴结转移是乳腺癌最主要的转移方式,也是造成其不良预后的重要原因之一,因此腋窝淋巴结清扫变成乳腺癌外科治疗的重要组成部分,一方面腋窝淋巴结清扫可以切除有转移的淋巴结,降低瘤负荷及复发转移率,另一方面可以评估整个腋窝淋巴结状态,为病理分期提供依据,也为患者术后制定合理的诊疗计划提供依据。而过度的腋窝淋巴结清扫势必造成相应的并发症如患侧上肢的淋巴水肿、疼痛、麻木无力、肩关节活动受限等,给患者带来身体及心理的双重创伤。近年来,随着现代外科学的不断发展,乳腺癌外科治疗的方式也在发生着变化,其中腋窝淋巴结的处理由单一的腋窝淋巴结清扫发展成前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy,SLNB)和腋窝清扫两种方式,而前哨淋巴结活检术目前已经成为临床腋窝淋巴结阴性的早期浸润性乳腺癌的标准治疗方式之一,保留了患侧腋窝未发生转移的具有正常功能的淋巴结,减少了术后上肢并发症的发生,但是SLNB术后仍有2%-7%的患者发生上肢淋巴水肿。为了减少SLNB术后患者上肢淋巴水肿的发生,势必要对SLNB技术做进一步的改进,而腋窝反向制图(axillary reverse mapping,ARM)技术利用示踪剂显示引流上肢淋巴液的淋巴结及淋巴管,并加以保留,起到预防术后出现上肢淋巴水肿的作用。随着研究的不断深入,SLNB及ARM技术均受到挑战,如存在检出率低、假阴性率高的问题,前哨淋巴结是否能够预测整个腋窝淋巴结状态、跳跃性转移、ARM存在肿瘤安全性问题等。因此,本研究将从乳腺癌患者的临床病理资料方面入手,结合ARM技术及SLNB的应用,更加全面深入了解乳腺癌患者腋窝淋巴结及上肢回流淋巴引流的规律,为指导乳腺癌的综合治疗及预防SLNB术后上肢淋巴水肿提供有益的参考。研究方法及结果本研究将主要从以下三个方面阐述乳腺癌患者腋窝淋巴结与上肢回流淋巴结的分布情况与转移规律,并探索ARM淋巴结与SLN之间存在的关联。第一部分乳腺癌患者腋窝淋巴结的分布与转移规律的研究研究方法:本组研究回顾性分析2013-2016年在山东大学齐鲁医院乳腺外科行腋窝淋巴结清扫的女性乳腺癌患者的临床病理资料,分别从患者的年龄、民族、月经初潮年龄、婚姻情况、生育情况、BMI(Body Mass Index,BMI)指数、腋窝淋巴结转移情况、肿瘤的病理类型、组织学分级、侧别(左或右)、肿瘤的数目、肿瘤的大小、侵犯皮肤情况、侵犯脉管情况、激素受体表达情况、HER2表达情况、Ki67表达情况进行分析;全面评价腋窝淋巴结的分布及转移情况,探讨发现乳腺癌腋窝淋巴结转移特征及危险因素。研究结果:1.腋窝淋巴结主要分布于胸小肌外侧缘即第Ⅰ组区域,检出的第Ⅰ组淋巴结转移例数明显高于其他区域,检出的胸肌间淋巴结转移率要明显高于其他区域,此外,背阔肌旁淋巴结具有较高的转移率;2.患者的年龄、月经初潮年龄、BMI指数、肿瘤的组织学分级、肿瘤大小、血管侵犯、淋巴管侵犯及Ki67表达水平与乳腺癌患者腋窝淋巴结转移相关,差异具有统计学意义(P<0.05),多因素分析结果提示肿瘤的组织学分级、肿瘤的大小、血管侵犯、淋巴管侵犯以及Ki67表达水平是乳腺癌腋窝淋巴结转移的独立危险因素,差异均具有统计学意义(P<0.05);3.肿瘤大小、皮肤侵犯、血管侵犯、淋巴管侵犯、第Ⅰ和Ⅱ组淋巴结是否转移、胸肌间淋巴结是否转移及第Ⅰ和Ⅱ组淋巴结转移个数与乳腺癌患者腋窝第Ⅲ组淋巴结转移相关,差异具有统计学意义(P<0.05),多因素分析结果提示肿瘤的皮肤侵犯、胸肌间淋巴结是否转移及第Ⅰ和Ⅱ组淋巴结转移个数是乳腺癌腋窝第Ⅲ组淋巴结转移的独立危险因素,差异均具有统计学意义;4.腋窝淋巴结跳跃性转移以跳过第Ⅰ组淋巴结,出现第Ⅱ组淋巴结转移的方式最常见,患者的HER2表达状态与腋窝淋巴结跳跃性转移相关,差异具有统计学意义(P<0.05)。第二部分乳腺癌患者上肢回流淋巴结的分布与转移特点的研究研究方法:本研究采用吲哚菁绿示踪剂行腋窝反向淋巴作图(axillary reverse mapping,ARM),根据术中荧光显影的淋巴结分布情况,观察并分析乳腺癌患者上肢回流淋巴结的分布与转移特点,评价ARM技术的可行性及肿瘤安全性。研究结果:1.吲哚菁绿具有实时显影淋巴结及淋巴管的特点,ARM淋巴结示踪成功率为95.9%(47/49),共检出ARM淋巴结182枚,平均每位患者3.9枚,最多一位患者检出12枚ARM淋巴结,最少一位检出1枚ARM淋巴结;2.ARM淋巴结的分布情况:111枚淋巴结(61%)上下缘位于腋静脉和第二肋间臂神经之间,内外缘位于胸背神经血管束与背阔肌前缘之间;33枚淋巴结(18%)上下缘位于腋静脉和第二肋间臂神经之间,内外缘位于前锯肌与胸背神经血管束之间,24枚淋巴结(13%)上缘位于第二肋间臂神经下方,内外缘位于胸背神经血管束与前锯肌之间;3枚淋巴结(2%)上缘位于第二肋间臂神经下方,内外缘位于胸背神经血管束与背阔肌前缘之间;11枚淋巴结(6%)位于腋静脉上方。在研究过程中发现,ARM淋巴结大多数位于腋静脉与第二肋间臂神经之间(144/182,79%);3.ARM淋巴结受肿瘤累及情况:ARM淋巴结阳性率为14.9%(7/47),共17枚ARM淋巴结受累,受累率9.3%(17/182),在腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者中ARM淋巴结阳性率为25.9%(7/27),而在腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者中ARM淋巴结均无肿瘤累及(0/20)。第三部分乳腺癌患者上肢回流淋巴结与腋窝前哨淋巴结的关系研究研究方法:本研究采用吲哚菁绿示踪剂行ARM,亚甲蓝示踪剂行腋窝前哨淋巴结活检,根据术中淋巴结荧光显影及蓝染情况,观察并测量ARM淋巴结与SLN之间的最短距离,分析它们之间的解剖学位置关系及临床病理联系。研究结果:1.49例患者均应用亚甲蓝作为示踪剂行SLNB,SLN示踪成功率为93.9%(46/49),共发现80枚蓝染SLN,平均每位患者1.9枚SLN,最多一位患者发现4枚SLN,最少一位发现1枚SLN;78枚SLN位于胸大肌中部外侧缘,沿胸外侧静脉表面及第二肋间臂神经上下分布(78/80,97.5%),2枚SLN位于腋窝外侧缘(2/80,2.5%);2.本组研究共49例患者,ARM+SLNB同时成功者共44例患者,其中ARM淋巴结与SLN为同一淋巴结患者5例(5/44,11.4%);ARM淋巴结与SLN下一站淋巴结(我们称之为前哨后淋巴结)为同一淋巴结者4例(4/44,9.1%);在剩下的35例患者中我们根据术中测量ARM淋巴结与SLN之间的最短距离(D,cm),将其分为以下几组:D=0,两者之间紧邻,共3例患者(3/44,6.8%);0<D≤1,共 7 例患者(7/44,15.9%);1<D≤2,共 10 例患者(10/44,22.7%);2<D≤3,共 7 例患者(7/44,15.9%);3<D≤4,共 3 例患者(3/44,6.8%);4<D≤5,共 3 例患者(3/44,6.8%);D>5,共 2 例患者(2/44,4.5%)。结论:1.乳腺癌患者腋窝淋巴结主要位于胸小肌外侧缘,转移方式主要由低位向高位逐级转移,同时存在跳跃性转移,手术过程中应注意腋窝第Ⅲ组淋巴结转移,且腋窝淋巴结的转移可以通过临床病理特征加以预测;2.ARM淋巴结大多数位于腋静脉与第二肋间臂神经之间;应用吲哚菁绿行ARM具有实时显影淋巴结及淋巴管的特点,操作过程简单,且ARM淋巴结检出率高,肿瘤安全性高及结果准确可靠;3.ARM淋巴结与SLN之间解剖定位上关系密切,ARM淋巴结大多数位于SLNB区域,两者之间存在共干情况,为SLNB术后发生上肢淋巴水肿的机制提供了解剖学支持。意义:本研究一方面从解剖学上分析了乳腺癌患者腋窝淋巴结及上肢回流淋巴结的分布特点,分别用荧光显影法示踪ARM淋巴结,蓝色染料法示踪SLN,并测量两者之间的最短距离,首次将ARM淋巴结与SLN之间的解剖学定位关系量化;另一方面分别从患者的年龄、民族、月经初潮年龄、婚姻情况、生育情况、BMI指数、肿瘤的组织学分级、肿瘤的位置、肿瘤数目、肿瘤大小、皮肤侵犯情况、血管侵犯情况、淋巴管侵犯情况、Ki67等14项临床病理指标分析与腋窝淋巴结转移的关系。以上研究结果揭示了乳腺癌患者腋窝淋巴结与上肢回流淋巴结的分布与转移规律,有利于指导乳腺癌患者的外科治疗,同时也将ARM技术应用于预防SLNB术后发生上肢淋巴水肿提供了解剖学依据。