研究背景近年来,学者们对脊柱-骨盆矢状面平衡问题的关注度逐渐升高。多种脊柱疾病(脊柱畸形、椎间盘退行性疾病、脊柱滑脱等)均可引起脊柱-骨盆矢状面失平衡,从而引起明显的症状,影响患者的生活质量。在这些患者中,矢状面失平衡状态已被证明是临床状态和预后的独立预测指标[1-4]。研究显示欠状面失平衡的外科矫正与临床改善密切相关[5]。目前脊柱畸形、椎间盘退行性疾病等疾病引起的矢状面失平衡研究较为广泛,而对于骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)引起的矢状面失平衡尚未得到学者们的重视。骨质疏松性椎体压缩骨折在高龄的老年人群中发病率相对较高。骨质疏松性椎体压缩骨折发生后,多伴随受伤椎体前壁压缩,椎体前方高度丢失,进而可以引起脊柱后凸畸形,严重者可导致脊柱-骨盆矢状面失平衡[6]。目前OVCF对脊柱-骨盆矢状面平衡状态影响的规律及治疗方案选择尚未有系统研究。脊柱侧后凸畸形、强直性脊柱炎后凸畸形等疾病引起的患者矢状面失平衡,往往需要通过截骨矫形等开放手术矫正。而OVCF多数发生在高龄老年人,全身条件相对较差,对开放手术的耐受性差。高龄患者多数合并骨质疏松,脊柱内固定后螺钉把持力弱,矫形失败率高[7,8]。选择创伤小且能改善矢状面失平衡症状的治疗方式更符合患者的实际需求。经皮椎体后凸成形术(PKP)是治疗OVCF的经典微创手术方法。然而,PKP治疗能否改善骨质疏松性椎体压缩性骨折患者的脊柱-骨盆矢状位平衡状态,从而避免了开放矫形手术的诸多弊端,尚存在争议[9-11]。我们在临床工作中发现一些骨质疏松性椎体压缩骨折患者术前存在脊柱-骨盆矢状面失平衡症状,经过PKP微创治疗,矢状面失平衡状态明显改善。因此我们推断PKP在改善骨质疏松性椎体压缩骨折患者矢状面状态方面起到一定作用。为了解决这些问题,我们进行了回顾性的研究,旨在探寻患者发生骨质疏松性椎体压缩性骨折后脊柱-骨盆矢状面参数的变化规律,同时揭示PKP这一经典的治疗方式能否改善其脊柱-骨盆矢状面平衡状态及其改善规律,为今后同类型患者的手术方式的选择提供一定的理论依据。本研究分以下三部分进行:中文摘要(第一部分)目的探索骨质疏松性椎体压缩骨折发生后,患者脊柱-骨盆矢状位平衡参数的变化规律,进一步分析OVCF与矢状位平衡参数的相关性。分析骨质疏松性椎体压缩骨折患者PKP手术前、后脊柱-骨盆矢状平衡状态的变化情况,明确PKP能否改善脊柱-骨盆矢状平衡状态。方法回顾性研究了 120例接受PKP手术的OVCF患者。同时将26名健康的老年志愿者(59岁以上)作为对照组。根据患者术前和术后3天内拍摄的站立位脊柱全长X线片测量各项脊柱-骨盆矢状面参数,并与健康老年志愿者组对照,寻找其矢状面参数变化规律。统计分析PKP治疗组与对照组的各项矢状面参数差异及治疗组术前、术后各项矢状面参数的变化规律情况。结果OVCF组除PI和LL外,其余所有参数均与健康志愿者对照组存在显著统计学差异。TK、TLK、PT、SVA和TPA均显著大于对照组,而SS和SSA显著小于对照组。PKP手术后所有局部脊柱矢状面参数都有明显改善,差异有显著统计学意义。骨盆参数中,PT下降,SS升高,骨盆代偿性后倾改善。整体矢状面角度参数(TPA和SSA)也显著改善,差异具有显著统计学意义。脊柱-骨盆矢状面参数之间的相关性:1.骨盆参数:无论正常对照组,还是OVCF组,骨盆矢状面参数PI、PT、SS之间都存在明显相关性。2.脊柱参数:TK、LL之间存在显著相关性。在OVCF组中反映胸腰段后凸情况的局部矢状面参数TK、TLK、Cobb之间也存在明显相关性。3.脊柱参数与骨盆参数之间:两组数据分析都发现LL与PI-LL正相关,与SS负相关。4.整体矢状面参数:SSA与SS正相关,与LL负相关。TPA与PT、PI-LL正相关。SSA和TPA之间存在负相关性。SVA与大多数脊柱和骨盆参数之间无显著相关性。结论1.老年患者发生OVCF后,脊柱-骨盆矢状面参数发生明显改变。脊柱主要表现为胸腰段后凸加大,而对腰椎前凸影响不明显。为减轻脊柱胸腰段后凸引起的身体重心前移,骨盆出现代偿性后倾。即便骨盆后倾缓解了一部分骨质疏松性椎体压缩骨折引起的身体重心前移趋势,但整体矢状面参数仍有明显变化,多数患者出现整体矢状面平衡状态加剧,甚至出现矢状面失平衡。2.PKP是治疗合并脊柱-骨盆矢状面平衡状态异常的OVCF患者的有效方法。PKP术后主要通过改善脊柱后凸、骨盆后倾等机制,进而改善整体矢状而平衡状态。3.无论正常组还是OVCF组,脊柱-骨盆各参数间均显示有广泛相关性。整体矢状面参数中SSA同时受骨盆和脊柱参数的影响,TPA主要受骨盆参数的影响,SVA与大多数脊柱和骨盆参数之间均无显著相关性。中文摘要(第二部分)目的分析不同骨折部位发生骨质疏松性椎体压缩骨折后对患者脊柱-骨盆矢状平衡状态影响的差异。同时,分组对照分析OVCF患者接受PIKP手术前、后脊柱-骨盆矢状平衡状态的变化情况,明确骨折部位对PKP术后脊柱-骨盆矢状平衡状态改善程度的影响规律。方法回顾性研究了 90例接受PKP手术的OVCF患者。根据骨折椎体的位置,将所有病例分为三组:上胸椎组(MT组)(T1至T9),胸腰段组(TL组)(T1O至L2)和下腰椎组(LU组)(L3至L5)。同时将26名健康的老年志愿者(59岁以上)作为对照组。在术前和术后3天内所拍摄的脊柱全长X线片上测量各项矢状面参数。统计分析各组与对照组的各项矢状面参数差异及手术组间术前术后各项矢状面参数的差异情况。统计分析PKP治疗组与对照组的各项矢状面参数差异及治疗组手术前、后各项矢状面参数的变化规律情况。结果患者发生OVCF后,与对照组相比,TL组除PI和LL外,几乎所有参数均存在显著差异。MT组仅局部矢状面参数(TK、TLK、LL)有显著差异。LU组除PT和TPA外,几乎所有参数均无显著差异。患者接受PKP手术治疗后,除TK和SVA外,TL组的其他矢状面参数均显著改善。MT组仅TLK明显降低,而LU组仅局部后凸Cobb角和SSA改善。结论1.上胸椎发生骨质疏松性椎体压缩骨折,机体仅仅通过腰椎前凸的代偿性增大即纠正了骨折引起的胸椎后凸畸形变化,而无需启动骨盆代偿机制。其对整体矢状面平衡状态的影响并不显著。2.下腰椎骨质疏松性椎体压缩性骨折更容易发生在PI角较大的患者中。其发生骨折后通过骨盆后倾可达到代偿性矢状面平衡,较少出现矢状面失衡。3.与上胸椎和下腰椎相比,胸腰段发生的骨质疏松性椎体压缩骨折对脊柱-骨盆矢状面序列和整体矢状平衡状态的影响最大。然而,胸腰段OVCF的患者接受PKP手术后,可以在术后早期即改善胸腰段后凸,并一定程度上纠正代偿性骨盆后旋,因而患者的整体矢状面平衡参数改善程度最佳。中文摘要(第三部分)目的分析骨质疏松性胸腰段椎体压缩性骨折对脊柱-骨盆矢状面平衡参数的影响是否因骨折椎体数量不同而存在差异。并分析PKP治疗后对矢状平衡改善程度是否因骨折椎体数量不同而存在差异。方法回顾性研究了 99例接受PKP手术的胸腰段OVCF患者。根据骨折的椎体节段数量,将所有病例分为3组:单椎体骨折组(Single VCF组),双椎体骨折组(Double VCF组)和多椎体骨折组(Multiple VCF组,骨折的椎体数量大于等于3)。对照组为26名健康老年志愿者。术前和术后3天内分别进行站立位脊柱全长X线片检查,测量脊柱-骨盆矢状面参数。统计分析各组与对照组的各项矢状面参数差异及组内手术前、后各项矢状面参数的改善情况。结果与对照组相比,三组病人骨折后,TK、TLK均明显增大,PT增大,SS减小。SSA 比正常组减小,TPA增大,整体矢状面平衡状态发生明显改变。各矢状面参数组间对比无显著差异。VAS评分多椎体骨折组相对较高,组间存在显著差异。PKP术后,三组局部矢状面Cobb角均有明显减小,另外单、双椎体骨折组TLK减小,LL较术前增大。骨盆参数方面,单椎体骨折组同时还有明显的PT减小,SS增大。整体矢状而参数:单椎体骨折组SSA增大、TPA减小均有明显统计学差异,双椎体骨折组仅TPA减小,SSA改变无统计学意义,多椎体骨折组的所有整体矢状面参数均无明显改善。结论1.椎体骨折节段数量对骨质疏松性胸腰段椎体压缩性骨折患者矢状面平衡状态的影响无明显差异,但是PKP术后矢状面平衡改善程度与椎体骨折节段数量明显相关。2.单椎体骨质疏松性胸腰段椎体压缩性骨折患者PKP术后对矢状面平衡状态改善效果最佳。随着骨折椎体数量增加,PKP术后对矢状面平衡状态的改善作用逐渐减弱。骨折椎体越多,PKP对矢状面平衡状态的改善效果越差。