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高能创伤和多发性创伤日益增多,创伤已成为当今人类死亡的主要原因之一。对于生命垂危的伤病员的严重四肢、骨盆骨折,若按早期确定性治疗（Earlytotal care,ETC）策略,施行切开复位内固定手术,伤病员既便能勉强接受手术,术后也极易出现多器官功能不全综合征（Multiple organ disfunction syndrome,MODS）、多器官功能衰竭（Multiple organ failure,MOF）,导致死亡。实施损伤控制（Damage control,DC）策略可有效提高严重创伤伤病员的生存率。多发性创伤患者的最初治疗的首要目的是通过优先复苏让患者生存并有感知功能,在综合复苏过程中运用损伤控制策略既能有效控制原发创伤,又能积极预防继发性损害,是近年来提高严重多发伤患者抢救成功率的有效尝试之一。DC起源于填塞和谋划再手术,首先应用于肝脏损伤,随着对创伤生理学的认识和技术的改进,初步形成损伤控制的理念。其包括三个阶段:①损伤控制,即首次手术尽快控制出血和污染,暂时关闭腹腔和胸腔,终止手术;②恢复生理功能,在重症监护室（Intensive care unit,ICU）纠正低体温、凝血障碍和酸中毒等“致死性三联征”;③计划再手术,病人平稳后施行确定性手术。骨科损伤控制（Damage controlorthopedics,DCO）理念旨在通过实施简单有效的处理使骨科危重伤病员的创伤得到暂时稳定,以提高其生理潜能,挽救生命,虽然技术上可完成一期修复和重建,但仍避免进行损伤大而费时的手术等作为“二次打击(2nd hit)”,确定性手术延迟到伤病员能耐受的最佳生理状态进行,即:先救命,后治伤。DCO作为一种新兴的理论,能有效拯救危重伤病员、恢复患者生理潜能,利于优先处理危及伤病员生命的创伤,控制出血、减少污染、稳定骨折局部,在控制原发损伤进一步扩大的情况下,同时也控制初步手术的时间和复杂程度,逐步处理外伤,为挽救伤病员生命、进一步处理赢得宝贵的时间和空间提供了有效手段。外固定装置固定作为一种简单有效的骨科控制性干预,在危重伤病员的救治中可起到显著降低“2nd hit”的效果,因而在损伤控制领域广泛应用。截肢是在多发危重伤中对毁损性四肢损伤的另一种控制性处理,其简单、快捷的操作,可以彻底地清除污染,减少创面,对术后创面的暴露、渗出、感染可以有良好的控制。毁损肢体的一次性去除避免了肢体组织坏死后毒素的释放,减少了毒素释放对本已处于临界状态的伤病员的“2nd hit”,因而可以进一步减少全身炎症反应综合征（SIRS）的发生。Scalea等学者回顾分析43例收治于1995～1998年间的多发伤病员,认为对于严重多发伤病员,由于病情不稳定,不宜进行长时间手术,要采取损伤控制策略,包括全面评价其外伤程度;危重患者仅予止血、临时固定、控制进一步污染,监测各项生理指标,限期在各项生理指标稳定时施行骨折内固定术,复杂的重建手术则应推迟到血液动力学稳定和生理潜能恢复后,以提高其承受“2nd hit”的能力,避免凝血障碍、SIRS、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、MODS是降低伤病员病死率的首要任务。目的和意义高能创伤和多发性创伤日益增多,创伤已成为当今人类死亡的主要原因之一,常规施行ETC,术后也极易出现MODS、MOF,导致死亡。本研究的动物实验部分建立本地犬的严重四肢骨折的创伤模型,比较通过外固定装置固定为主的DCO策略与接骨板内固定为主的ETC的治疗策略,观察手术时间、失血量及犬的生存率,分析其结果,得出新的简捷有效的救治方案;临床部分通过实施以彻底清创、接骨板内固定、早期修复等确定性治疗措施与清创、外固定装置固定为主的控制性治疗措施治疗严重四肢长管状骨、骨盆骨折的多发危重伤,通过对照分析其疗效,探讨以简捷清创+外固定装置固定为主的损伤控制性处理对救治危重四肢、骨盆骨折的伤病员的临床优势,从而确立对于骨科危重创新的救治策略。方法:本研究包括动物实验部分及临床部分:1、动物实验部分:取普通本地犬26只,随机分为对照组、损伤控制处理组,各13只。建立两组动物危重骨折的动物模型,对照组患肢实行彻底清创、切开复位+接骨板、螺钉内固定手术;处理组采用DC策略处理:对开放性损伤予以脉冲冲洗装置冲洗,简单清创,闭合复位,采用外固定装置对骨折实施外固定,术后予以拍片。手术后对动物进行观察,记录两组动物手术用时、术中及术后一天出血量、恢复状况、死亡率。2、临床部分:DCO组:2007年1月～2008年12月应用DCO理念（外固定装置固定/截肢）治疗12例危重多发伤病员的四肢长管状骨折、骨盆骨折,所有伤病员损伤严重程度评分（ISS评分）均＞25分,对有活动性出血的伤口以纱垫填塞止血加压包扎,多发伤采取多组同时按DCO策略展开手术的方式,开放性四肢、骨盆伤进行清创、止血,严重损伤的血管采用硅胶管分流维持血运,毁损的肢体均果断截肢。对不稳定的四肢长管状骨折、骨盆骨折于清创后安装外固定装置固定等外科方式干预,术后立即转送ICU实施恢复生理潜能的措施。ETC组:以2006年5月～2007年3月采用ETC治疗危重多发伤病员的四肢、骨盆严重损伤13例为对照,所有伤病员ISS评分均＞25分,伤病员予以仔细彻底清创、切开复位+早期接骨板内固定以及保肢治疗等,术后立即转送ICU实施恢复生理潜能的措施。记录两组伤病员年龄、性别、Gustilo分级、ISS评分、手术用时、手术及术后一天内的出血量、输血量、住院时间及死亡率。3、数据处理方法:3.1动物实验部分两组动物的手术用时、术中及术后一天出血量同时满足正态分布及方差齐性的观察指标采用（?）±S表示,运用两独立样本比较t检验进行分析,恢复状况采用卡方检验进行分析,死亡率采用Fisher精确概率法分析,并进行危险度分析,结果以P＜0.05为有统计学意义,认为两者之间有统计学差异,P＞0.05为无统计学意义。3.2临床部分两组病例的年龄、ISS评分、手术用时、手术及术后一天内的出血量、输血量同时满足正态分布及方差齐性的评价指标采用（?）±S表示,运用两独立样本t检查进行分析,Gustilo分级采用两独立样本的非参数进行检验,住院时间不具有正态性分布,但具有方差齐性,评价指标采用中位数表示,运用两独立样本的非参数进行检验,死亡率采用Fisher精确概率法分析,并进行危险度分析,结果以P＜0.05为有统计学意义,认为两者之间有统计学差异,P＞0.05为无统计学意义。结果:数据经SPSS 13.0统计学软件分析得出结论。动物实验部分损伤控制处理组与对照组的手术用时（P=0.000,t=-5.740）、失血量（P=0.000,t=-5.740）、恢复状况（P=0.005,χ2=7.721）有显著差异,DCO组手术用时、出血量均少于ETC组,恢复状况优于ETC组,ETC组相对DCO组有更高死亡风险（P=0.030,OR=14.000[1.385,141.485]）。临床部分,通过对ETC组和DCO组两种不同理念治疗过程、结果的观察,处理组年龄（P=0.964,t=-0.045）、Gustilo分级（P=0.778,Z=-0.282）及ISS评分（P=0.964,t=-0.045）无统计学差异,而手术用时（P=0.000,t=-8.057）、失血量（P=0.000,t=-5.177）、输血量（P=0.002,t=-3.474）、住院时间（P=0.038,Z=-2.100）经统计分析均有显著差异,DCO组显著缩短了手术时间、住院时间,减少了手术出血量及输血量,降低了术后并发症,死亡数少于对照组,死亡风险显著低于对照组（P=0.322,OR=4.889）。结论:DCO作为一种外科手段,同时也是复苏的一部分,强调在不加重创伤的基础上控制进一步损伤。在四肢、骨盆严重损伤的危重病人中,实施有限的外科干预,能达到快速止血、清除污染、降低机体相应的免疫反应,同时又可以减少骨折、组织缺血坏死带来的副损伤、并发症,从而有利于恢复机体生理潜能,降低并发症和死亡率。