一、研究背景:痴呆是老年人功能障碍的常见原因。伴随着近年来我国经济快速发展、社会变革和人口老龄化趋势加快等多种因素,痴呆及阿尔兹海默病患病率呈逐年递增的趋势,超过10%的老年人患有不同程度的认知功能障碍。而与此形成鲜明对比的是,欧洲国家在过去20-30年间,痴呆发病率基本保持稳定水平,据分析其重要原因在痴呆的早期筛查和相关危险因素的有效防控。尽早发现这种疾病可能会有助于减缓功能衰退和减少相关的护理费用,但在中低收入国家中,痴呆的诊断覆盖率却低至5%至10%。在我国,接近60%的老年人生活在农村,流行病学调查显示农村老年人痴呆的患病率明显高于城市老年人。然而由于农村缺乏专业医生,更多痴呆患者未得到充分诊断和识别。为了早期可靠的诊断痴呆,需要有效的筛查策略。痴呆的精确诊断既复杂又困难,需要综合全面的临床、神经心理、影像学和实验室检查等,这在农村有限的经济和医疗卫生条件下很难实现。因此,在初级医疗保健中,尤其是在农村地区,需要一种可以筛查出痴呆的简单程序。目前已经有许多经过验证的筛查测试和自评问卷用于评估认知功能,包括简易精神状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE)和记忆障碍自评表(Ascertain Dementia 8-item Informant Questionnaire,AD8)等。MMSE 由 Folstein 等于 1975 年研制发表,可以在短时间内快速筛查认知功能损害,在国内外均广泛应用,常在痴呆筛查的第一阶段应用,筛查内容包括定向力、记忆力、计算力、注意力、语言和视空间能力等方面。AD8测试是是一个8项内容的问卷,由华盛顿大学阿尔茨海默氏病研究中心于2005年开发的,旨在识别个体判断力、记忆、定向和功能方面的变化,因为这种变化可能与早期认知能力下降有关,它可以是自评问卷,也可以由照料者来提供有无上述变化。AD8的结果与MMSE的结果有一定程度的相关性。MMSE或者AD8作为筛查工具,它们之一测试阳性时,预示着可能存在认知损害,但痴呆的最终诊断还需要结合病史和神经心理学测试进行进一步评估。在低收入和中等收入国家,高文盲率和有限的教育可能会使认知筛查工作进一步复杂化,而包括MMSE在内的复杂的神经心理学测试对于农村医疗保健专业人员来说很难熟练掌握。因此,目前更需要一种更适合在农村使用的替代性的简单工具。日常生活能力减退是痴呆的核心症状之一。日常生活能力包括以下两方面:基本日常生活能力和工具性日常生活能力。研究表明工具性日常生活能力下降是痴呆早期阶段的特征。痴呆早期常常出现工具性日常生活能力下降的原因是由于该能力所涉及的活动必须依赖较高的认知水平才能完成。既往研究中报道的其在人群中筛查痴呆时敏感性约在87.2%～95.1%之间,特异性约在74.7%～90.3%之间。因此,对工具性日常生活能力下降的评估可作为筛查痴呆的有效手段,目前已经开发了许多经过验证的工具性日常生活能力量表来识别与痴呆相关的功能障碍。Pfeffer 功能活动问卷(Functional Activities Questionnaire,FAQ)和Lawton 工具性日常生活能力量表(instrumental activities of daily living scale of Lawton,IADL)是常用的工具性日常生活功能评估工具,通常用于量化工具性日常生活能力,许多研究发现Pfeffer功能活动问卷(FAQ)和Lawton工具性日常生活能力量表(IADL)能够区分健康个体和认知缺陷者,因此将它们用于筛查痴呆将很有价值。然而,工具性日常生活能力评估在我国农村居民中筛查痴呆的效用一直尚未被评估。在这项研究中,我们将通过前后两部分的大规模人群研究先后评估汉语修订版的功能活动问卷(FAQ)和工具性日常生活能力量表(IADL)在山东农村地区老年人群中区别有无痴呆的能力,以期找到一种简单的适合农村老年人群的痴呆筛查策略。二、研究目的:调查山东省聊城市闫楼镇老年人群中痴呆患病状况,分别探究工具性日常生活能力评估工具——功能活动问卷(FAQ)和工具性日常生活能力量表(IADL)对痴呆的筛查能力,识别痴呆的相关危险因素。三、研究方法与结果:第一部分山东农村高危老年人群中FAQ对痴呆的筛查能力研究方法:本研究依托于山东省科技惠民计划,于2014年8月到12月,对山东省聊城市阳谷县闫楼镇二郎庙、北李等53个村中年龄在65岁以上的常住居民开展痴呆的流行病学调查。调查共分两阶段进行。第一阶段主要进行一般资料、生活方式、疾病史的采集和认知障碍的初步筛查。认知评估筛查采用AD8、MMSE等,经MMSE和(或)AD8筛查测试阳性提示可能存在痴呆,建议受试者进行第二阶段的调查。第二阶段,针对第一阶段MMSE和(或)AD8筛查阳性的部分参与者进行进一步细致的痴呆调查研究,采集认知障碍病史(包括主诉和现病史),进行体格检查,并进行一系列复杂的神经心理学测验及日常生活能力、抑郁状态、血管因素、精神行为评估等,调查工具有病史采集表、日常认知量表(Everyday Cognition,ECog)、词语流畅性测验(verbal fluency test,VFT)(动物、水果、蔬菜)、波士顿命名测验(Boston naming test,BNT)、听觉词语学习测验(auditory verbal learning test,AVLT)、Fuld 物体记忆测验(Fuld object memory evaluation,FOM)、WISC积木测验(block design,BD)、数字广度测验(digit span test,DST)、连线测验(trail making test,TMT)、画钟测验(clock drawing test,CDT)、功能活动问卷(FAQ)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)、哈金斯基缺血量表(Hachinski ischemic scale,HIS),临床痴呆评定量表(clinical dementia rating scale,CDR)、神经精神问卷(neuropsychiatric inventory questionnaire,NPI)等。其中,FAQ用于评估工具性日常生活能力,共包括10项日常活动项目。本研究最终纳入了 961名MMSE和(或)AD8筛查测试阳性的参与者。参与者中痴呆的诊断依据DSM-Ⅳ诊断标准。研究对痴呆组和非痴呆组一般人口学资料、认知筛查得分、FAQ得分进行了统计学比较,分析了 FAQ与MMSE、AD8的相关性、痴呆与FAQ的关联性,采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)分析确定功能活动问卷(FAQ)筛查痴呆的最佳分界值和辨别能力,并分别按年龄、性别和教育水平分层,进一步分析不同分层中FAQ筛查痴呆的能力。同时分析了痴呆的危险因素。研究结果:1.经过两个阶段的调查,最终纳入的961名参与者,其中有84名(8.7%)被临床诊断为痴呆,归入痴呆组;余877人(91.3%)归入非痴呆组。2.两组认知筛查量表和FAQ得分比较:痴呆组MMSE平均得分明显低于非痴呆组,AD8平均得分和FAQ平均得分均明显高于非痴呆组,两组比较差异均有统计学意义(P<0.01)。3.Pearson相关分析发现,控制性别、年龄、受教育水平、婚姻状况、吸烟、饮酒等因素的影响后,FAQ总分与MMSE得分呈中等程度负相关(r=-0.302,P<0.001);FAQ总分与AD8得分呈较弱正相关(r=0.221,P<0.001)。4.logistic回归分析发现,FAQ是痴呆的影响因素,OR(95%CI)=1.21(1.17～1.25),P<0.001;矫正了其他因素后,OR(95%CI)=1.13(1.08～1.18),P<0.001,即FAQ每增加1分,患有痴呆的可能性增加1.13(1.08～1.18)倍。5.ROC曲线分析:FAQ量表得分以5/6分为分界值判别痴呆(即FAQ≥6分判定为痴呆):曲线下面积(AUC)=0.899;敏感性=94.1%;特异性=75.1%。FAQ的判别痴呆的最佳分界值和判别能力随年龄、性别和教育水平而变化。受教育程度越高,敏感性越低,特异性越高。在文盲人群中判别能力稍差(AUC=0.891,敏感性=96.7%,特异性=68.8%),敏感性高,特异性较差,有较高的假阳性率。6.logistic回归分析筛查痴呆的危险因素,发现增龄(P<0.001,OR=1.093)、脑梗塞病史(P<O.001,OR=3.078)、文盲(P<0.01,OR=7.646)是痴呆的危险因素。第二部分山东农村老年人群中IADL对痴呆的筛查能力研究方法:本研究依托于科技部“十三五”国家重点研发计划—重大慢性非传染性疾病防控研究专项—阿尔茨海默病痴呆前阶段干预新方法的研究(中国延缓老年痴呆和失能的随机化对照多模干预研究,A Randomized Controlled Multimodal Intervention to Delay Dementia and Disability in China,MIND-CHINA)项目,于 2018 年 3 月到 9月,对山东省聊城市阳谷县闫楼镇53个村中年龄在60岁以上的常住居民开展老年痴呆和失能的流行病学调查。调查收集资料包括一般情况、生活方式、认知障碍病史、其他疾病病史采集、体格检查和神经心理学测验。调查工具有一般信息调查表、生活行为习惯调查表、既往病史和现患病情况调查表、社会支持评定量表(Social support rating scale,SSR);认知评估采用主观记忆减退问卷、主观记忆减退自评量表、AD8、MMSE、词语流畅性测验(VFT)(动物、水果、蔬菜)、听觉词语学习测验(AVLT)、画钟测验(CDT)、数字广度测验(DST)、连线测验(TMT);日常生活能力评估采用张明园修订版日常生活能力量表(activities of daily living scale,ADL);抑郁状态采用老年人抑郁状态评定量表(geriatric depression scale,GDS);使用哈金斯基缺血量表(HIS)评估血管性因素;步行速度测试评估体能。其中,张明园修订版日常生活能力量表(ADL)中的工具性日常活动量表(IADL)用于评估工具性日常生活能力,包括12项日常活动项目。本研究最终纳入了 5173名参与者。参与者中痴呆的诊断依据DSM-IV诊断标准。研究对痴呆组和非痴呆组一般人口学资料、认知筛查得分、IADL得分进行了统计学比较,分析了 IADL与MMSE、AD8的相关性、痴呆与IADL的关联性,采用ROC曲线分析确定IADL筛查痴呆的最佳分界值,并分别按年龄、性别和教育水平年限分层,进一步分析不同分层中IADL筛查痴呆的能力。并分析了痴呆的危险因素。研究结果:1.最终纳入的5173名参与者中,有147名(2.8%)被临床诊断为痴呆,归入痴呆组;余5026人(97.2%)归入非痴呆组。2.两组认知筛查量表和IADL得分比较:痴呆组MMSE平均得分明显低于非痴呆组,AD8平均得分和IADL平均得分均明显高于非痴呆组,两组比较差异均有统计学意义(P<0.01)。3.Pearson相关分析发现,控制性别、年龄、受教育水平、婚姻状况、吸烟、饮酒等因素的影响后,IADL总分和MMSE得分呈中等程度负相关(r=-0.407,P<0.001);IADL得分和AD8得分呈中等程度正相关(r=0.478,P<0.001)。4.logistic回归分析发现,IADL是痴呆的影响因素,OR(95%CI)=1.9(1.8～2.1),P<0.001;矫正了其他相关因素后,痴呆仍与IADL有相关性,OR(95%CI)=1.4(1.2～1.5),P<0.001。IADL每增加1分,患有痴呆的可能性增加1.4(1.2～1.5)倍。5.ROC曲线分析:IADL量表得分以14/15分为分界值判别痴呆(IADL≥15分判定为痴呆):曲线下面积(AUC)=0.921;敏感性=81.0%;特异性=90.9%。IADL的判别痴呆的最佳分界值和判别力随年龄、性别和受教育程度变化不大。6.logistic回归分析筛查痴呆的危险因素,发现增龄(P<0.001,OR=1.10)、脑梗塞病史(P<0.05,OR=1.81)是痴呆的危险因素,受教育年限增加(P<0.05,OR=0.90)是痴呆的保护因素。四、研究结论和意义:1.工具性日常生活能力水平与认知水平有相关性,痴呆患者会出现工具性日常生活能力的下降。2.工具性日常生活能力评估用于区分山东农村老年人群中痴呆患者时,具有较高的敏感性、特异性和总体效能,将可用于简化农村地区的痴呆筛查程序,提高痴呆检出率。3.FAQ量表和IADL量表对痴呆均具有较高的判别能力,将有希望作为替代工具用于山东农村老年人的痴呆筛查。4.增龄、受教育水平低、脑梗塞等是痴呆的危险因素,在农村地区应积极科普宣教,提高教育水平,预防脑血管病,将有望降低痴呆的发病率。