目的在PRECEDE-PROCEED理论模式下,描述安徽省农村育龄妇女剖宫产(caesarean section, CS)现状,从流行病学、社会学、行为和环境、管理和政策角度综合诊断影响剖宫产的人口、经济、政策、医学、社会、文化因素及其交互作用。在问题诊断的基础上,设计针对母婴保健服务供、需双方的干预策略,评价干预措施对农村地区剖宫产率的影响。另外,开展产后生存质量及随访研究,综合探讨限制农村地区剖宫产下降的决定因素。方法以安徽省南部地区两个县(FC和XC)的30个乡镇为研究现场,其中FC县18个乡镇,XC县12个乡镇。2006年12月,在FC县随机抽取1/3乡镇(6个),在XC县随机抽取1/4乡镇(3个),收集两县干预前基线资料,对农村地区剖宫产情况作流行病学、社会学、行为和环境、管理和政策等综合诊断。资料收集的方法包括:(1)来自两县统计局和卫生局基本的人口、社会经济和医疗机构信息;(2)两县新型农村合作医疗(New Cooperative Medical Scheme, NCMS)开展情况;(3)对9个乡镇所有在2005年1月至2006年12月间有分娩经历的妇女(排除在外地妊娠和分娩的妇女)进行入户问卷调查,收集社会人口学资料、既往孕产史及本次孕产期保健利用情况;(4)对9个乡镇的乡镇卫生院院长、医生、村级计划生育专干和妇女以焦点小组讨论(focus group discussion, FGD)的形式分别开展定性研究,了解母婴卫生服务提供者和使用者对当前剖宫产现状及可能原因的看法。2007-2009年间,基于控制高剖宫产率的设计初衷,FC县将NCMS的分娩报销政策从按比例报销调整至定额报销,XC县2007年在NCMS刚引入时即对剖宫产和自然分娩采取定额等额报销的补偿策略。同时,从2007年9月-2008年6月,项目组在XC县开展卫生服务供方健康教育培训的社区干预。将XC县12个乡镇按山区、水网、平原三种地形分为3组,采用群组随机对照的方法,随机将2种干预措施分配到2组乡镇,干预1组为乡镇卫生院妇幼保健工作人员健康教育技能培训组,干预2组为村级计划生育专干健康教育技能培训组,第3组不施任何干预作为对照。干预内容包括妇幼卫生相关法律法规,母亲安全与循证孕产期保健,产前、产时、产后保健健康教育要点,健康教育技能与应用等。政策调整和项目实施后,综合对分娩经济补偿政策调整和健康教育技能培训的社区干预措施进行流行病学和社会学评价。2009年1月,将两县所有的30个乡镇均作为研究现场,在每个乡镇随机抽取1/3村,对这些村内2008年3月-12月间有分娩经历的妇女进行入户调查,收集产妇社会人口学特征、既往妊娠史、胎儿一般特征及孕产期服务利用情况。2009年3月-4月,对两县县级水平母婴保健负责人和NCMS负责人、乡镇卫生院长、医生和产妇分别组织个人深入访谈(in-depth individual interview, IDI)和焦点小组讨论,了解关键知情者对合作医疗分娩报销策略变更及其对卫生服务供、需双方的影响;同时,对XC县卫生局分管局长、县妇幼保健所长、乡镇卫生院长、妇幼保健医生、村计生专干和产妇进行访谈,了解干预期间政策变化及其对健康教育社区干预的认知。另外,在干预后项目评价阶段,采用项目组编制的农村妇女产后生存质量量表,从六个维度评价妇女产后的生存质量:躯体疼痛与不适、睡眠与精力、性生活满意度、人际交往能力、自评生活压力和主观生活满意度。并进一步于2009年7月-2010年12月对XC县3个乡镇的产妇开展产后1个月、3个月、6个月和12个月的随访研究,了解农村妇女产后生存质量随时间的变化情况。结果项目干预前,共2326名产妇完成调查问卷(FC县1227名,XC县1099名);干预后,共1515名产妇完成问卷(FC县896名,XC县619名)。两县被调查妇女的剖宫产率由2006年的46.0%和64.7%分别上升到2009年的63.6%和82.1%;乡镇卫生院剖宫产率增长速度快于县级医院,两县县级医院分别增长了9.3和4.4个百分点,乡镇卫生院分别增长了23.6和20.1个百分点。妇女自主选择的比例在两县均有上升,FC县从46.8%上升到50.9%,XC县由53.6%上升到67.5%。害怕疼痛和认为剖宫产对母亲和婴儿更安全是自主选择的主要原因。社会经济因素和医学因素存在不同的复杂的交互作用。两县均发现年龄对剖宫产影响的双向作用:年龄较大的妇女可直接引起剖宫产率的升高,也可能因为较多的妊娠并发症而增加剖宫产的风险;年龄较小者可能因为初产的比例较高倾向选择剖宫产。文化程度高与两县剖宫产直接相关,同时也观察到不同的间接作用:FC县文化程度高者更有可能是初产、家庭年收入高或更有能力和意识报告妊娠并发症而使剖宫产的选择增加,XC县高文化程度者可能更多利用产前检查而使剖宫产率增加。XC县未发现妊娠并发症、家庭年收入和初产与剖宫产的直接相关性。定性资料和两地基本信息资料表明,FC县服务提供者对剖宫产指征更加严格的把握和XC县存在更多可实施剖宫产的医疗机构可部分解释两地剖宫产率的差异。定性研究还显示,缺乏有效的监督机制,供方医疗风险的规避、经济利益驱使、缺乏系统培训、助产技术下降,需方对分娩疼痛的恐惧、选择良辰吉日分娩、再次分娩时同时完成节育手术、分娩医院级别和分娩方式的攀比心理,以及供需双方对剖宫产优点的过分强调共同促进了剖宫产的发生。由于文化因素长期、潜在的影响可能很难在短期内改变,国家宏观卫生政策调控尚需时日,可尝试在有限范围内通过局部政策调整和改善母婴保健供需双方对剖宫产术的认知水平控制农村地区剖宫产率。两县分娩报销政策调整后,校正社会经济因素、产妇自身因素和胎儿因素后发现,FC县按比例报销方式和定额报销方式均未显示与剖宫产选择的显著相关(OR 95%CI分别为0.851-1.520,0.605-1.396),XC县定额报销策略对剖宫产的影响也无显著意义(OR 95%CI为0.571-1.841)。定性研究结果提示,新型农村合作医疗在一定程度上促进了基层卫生保健服务的利用,发挥了一定的抗经济风险能力,但经济干预措施不足以控制当前急剧上升的剖宫产率。XC县健康教育技能培训干预后流行病学资料显示,干预前后3组调查对象的家庭人均收入均显著上升,干预1组和干预2组产妇的文化程度显著提高。干预后3组产前检查覆盖率、早孕检查率、系统产检率、产后访视率均显著上升,剖宫产率反升不降。干预2组早孕检查率、系统产检率和产后访视率平均增长速度最快,干预1组新生儿产后半小时内、产后24小时内开奶的比例最高。剖宫产率在干预1组和干预2组平均增长了10.0%和12.4%,干预1组已达到异常高值(85.8%)。定性资料显示,干预期间当地相关政策的实施也促进孕产期保健服务质量的提高。接受培训的医生和村计生专干均表示健康教育知识得到更新,尤其对预防性孕产期保健服务知识领会深刻,服务技能及沟通能力得到提高,健康教育主动性增强。供、需双方均认为健康教育不能影响产妇对分娩方式的选择。排除有不良妊娠史和严重母婴并发症者,共1375名有效样本纳入产后生存质量横断面资料分析。总剖宫产率为70.0%(962/1375),大多(59.7%)为产妇自主要求。对产后不同时期的样本分析发现,在产后0-3个月、6-9个月和7-12月,剖宫产产妇和阴道分娩的产妇在六个维度和生存质量总分的差异均无显著意义。多因素logistic回归分析发现,产后家庭访视与产后高生存质量有关,丈夫文化程度低、分娩男婴与产后低生存质量有关。随访研究发现,除剖宫产妇女产后躯体疼痛与不适、睡眠与精力随时间有显著改善外,其余指标产后各时期未显示显著的变化趋势,各指标不同时期在两种分娩方式的产妇中的差异亦无显著意义。结论安徽农村地区剖宫产率居高不下。在经济水平较好、剖宫产率极高的农村地区,经济报销策略对高剖宫产率的影响甚微;对妇幼保健部门和计划生育系统开展的孕产期保健健康教育技能培训可改善预防性保健工作,但依然无助于降低农村地区剖宫产率;不同的分娩方式亦不影响农村妇女的产后生存质量。农村地区特有的医学、社会、文化、政策、经济等因素共同决定了剖宫产的选择,也为在现有条件下制定降低剖宫产率的措施带来限制和困难。MeSH剖宫产术;自然分娩;流行病学因素;保险,健康;偿还途径;产妇卫生保健服务;健康教育;干预性研究;群组随机对照试验;生存质量;评价研究;定性研究;随访研究;农村卫生