瑞芬太尼（remifentanil，REM）是一种新型μ阿片受体激动药，而阿片类药是平衡麻醉不可缺少的组成成分。REM起效快，作用时间短，镇痛作用强，剂量容易控制，安全可靠，不依赖肝、肾代谢，停药后病人苏醒迅速。目前，REM己在许多国家临床上广泛应用。REM的理化性质REM是哌啶衍生物，其化学名称为3-{4-甲氧羰基-4-[（1-氧丙基）-苯氨基]-1-哌啶}-丙酸甲酯单盐酸盐，属合成的阿片类药，结构类似于其他六氢吡啶衍生物。分子式为C₂₀H₂₈N₂O₅·HCL，分子量为412.91。市售制剂为白色冻干粉剂，每支剂量为1mg、2mg、5mg，使用前需用注射用水、5％葡萄糖注射液、氯化钠注射液溶解成25mg·L^-1或50 mg·L^-1，其pH值为3.0左右，pKa值为7.07。它能自动降解，但pH＜4时，其稳定性可保持24h。呈高度脂溶性，辛醇/水分配系数当pH7.4时为17.9。因含有甘氨酸，故不能用于椎管内。REM不可与丙泊酚以及血液制品同一路径输注。REM的药代动力学REM静脉注射后起效快，其药代动力学模型符合三室模型，分布半衰期(t_1/2α)0.5～1.5min，消除半衰期(t_1/2β)5～8min，终末半衰期(t_1/2γ)0.7～1.2h，持续输注半衰期(t_1/2cs)3～5min。稳态分布容积（Vdss）0.2～0.3L·kg^-1，中央室分布容积（Vdc）0.06～0.08L·kg^-1，清除率（CL）30～40ml·kg^-1·min^-1，血浆蛋白结合率70％～90％（血浆中70％的REM与血浆中的a₁酸性糖蛋白结合）。年龄对REM分布的影响主要表现在婴幼儿和老年期。小儿体液总量、细胞外液量和血容量与体重的比大于成人，药物在细胞外液中被稀释，静脉给药时分布容积较大，婴儿期的t_1/2α最长，Vdss最大。老年人由于机体体液量减少，所以REM分布容积和廓清率均减小。REM结构中含有不稳定的甲基酯，易被血液和组织中非特异酯酶代谢，红细胞是REM的主要代谢场所。主要代谢途径是脱酯，90％的REM被水解为无生物活性的羧酸代谢产物GI-90291即瑞芬太尼酸，主要经肾脏排泄；另一代谢途径为N端去烷基化形成GI-90291，这仅占很少部分。代谢物90％经肾脏排泄。REM的代谢率不受血浆胆碱酯酶和肝、肾功能影响，故肝、肾功能不全并不影响其药物消除过程。性别对药动学无影响，容易通过胎盘并很快被代谢。REM的药效学REM与μ受体结合力强，与σ、κ结合力弱，可被纳络酮拮抗。REM的镇痛作用呈剂量依赖性，具有封顶效应，以剂量作比较是阿芬太尼的20～30倍。REM对脑电图（EEG）的抑制也呈剂量依赖性，REM对脑血流、脑代谢、颅内压（ICP）的作用类似于其他μ受体激动药，不影响脑血管对动脉血二氧化碳的反应和调节作用，可用于ICP轻度升高的病人。REM对呼吸的抑制也呈剂量依赖性。REM对呼吸的抑制程度与年龄、体重等有关，并能被纳络酮拮抗。REM用于麻醉诱导、维持和镇静时均可引起血压（BP）下降、心率（HR）减慢。REM对BP和HR的影响也呈剂量依赖性。REM能抑制食管的自发性活动，延迟胃排空。REM在临床麻醉中的应用REM主要用于全身麻醉诱导和维持。静脉注射REM可有效抑制插管期心血管反应，提供良好的插管条件。REM复合丙泊酚在不使用肌肉松弛药气管插管中的应用已有研究。靶控输注技术能够维持稳定的血药浓度，使用方便。靶控输注REM与丙泊酚复合行全凭静脉麻醉，采用药代动力学模型更精确的给药是目前临床常用的麻醉维持方法。REM在儿童包括新生儿的药理学、临床特征与成人相比差异不大，即使较大剂量的REM也不会使患儿的拔管和恢复时间延长。REM复合咪达唑仑已成功应用于骨髓穿刺等具有创伤性的诊断操作过程中患儿的镇静以及小儿中耳手术的控制性降压。高龄病人麻醉REM的负荷剂量应减少50％，持续输注速度应减少2／3。REM可减弱窥喉插管时的压力反应，但易引起低血压。老年人的个体变异性较大，术后苏醒过程可能会有延迟。神经外科麻醉的特殊要求之一是快速苏醒，目的在于病人离开手术室前能及时评价其神经系统功能。以REM为主的平衡麻醉在颅脑手术中能提供稳定的血液动力学，减少控制BP所需的心血管活性药物，手术结束清醒迅速，无手术后呼吸抑制。REM对ICP的影响与其它阿片药相似，可引起ICP下降，可用于颅内压轻度升高的病人，手术后认知功能恢复早。心血管外科手术麻醉REM是一个十分令人满意的阿片类镇痛药。它有助于稳定血液动力学，减少神经递质的“应激反应”，但必须缓慢静脉注射，防止心动过缓和低血压的发生。心脏手术应用超短效的REM实施“快通道”麻醉有其独特的优势，以REM为基础的TIVA可提供足够的镇痛和早期安全拔管。与芬太尼比较，REM用于颈动脉内膜切除手术，病人手术后苏醒迅速而完全，有利于手术后及时进行神经功能检查。REM已成功应用于心、肺及肝等器官移植病人麻醉，没有发现有明显副作用。但是由于移植病人免疫抑制剂的应用，免疫功能低下，可能对麻醉手术的耐受性很差，所以对于移植病人的用药必须谨慎。REM被认为是产科病人全麻插管的一种理想的诱导药物，可有效抑制全麻应激反应，且对新生儿影响甚少。个别新生儿出现短暂呼吸抑制，只需面罩给氧，无需纳络酮和气管插管即可纠正。REM可安全用于临产妇的无痛分娩及病人自控镇痛技术。REM用于术后镇痛是有效的，但需要病人在转运过程中持续输注REM，故病人应严格监护，以防止呼吸抑制的发生。REM除镇痛作用外，也有一定的催眠作用，可以显著缩短ICU病人的机械通气时间和脱机到拔管时间，用于保留自主呼吸情况下的镇静是可行的。脊柱手术病人为了避免手术损伤神经，常需要监测躯体诱发电位（SSEPs）或手术中唤醒试验，及时判断神经是否受到损伤。REM与芬太尼对SSEPs的影响相似，但由于前者无蓄积作用，手术后苏醒迅速，故更适用于脊柱手术的麻醉。REM以其超短效、代谢快、恢复快的优点，更适合门诊的诊断性操作和检查，可以安全应用于胃、肠镜检查以及人工流产等操作中，在复合丙泊酚麻醉中可减少丙泊酚的药量和浓度，并且镇痛作用强，苏醒迅速，同时可减轻丙泊酚血管刺激引起的注射痛。小剂量REM与咪达唑仑具有协同作用，可减少REM副作用以及焦虑，获得最佳的镇静、镇痛效果。与其他平衡麻醉方法相比较，可以降低病人在手术室内的花费和在手术室及麻醉监护室内的总消费，缩短在监护室的停留时间。REM的不良反应REM剂量较大或与其他麻醉药协同应用时可引起BP降低和心动过缓。REM麻醉后的恶心、呕吐的发生率为43％、20％。REM引起的肌肉僵直也呈剂量依赖性，比芬太尼和舒芬太尼更容易观察到肌肉僵直的发生。REM引起的其他不良反应瘙痒（16％）、焦虑（2％）、发热（5％）、头晕、嗜睡和眼球震颤等。总之，瑞芬太尼具有镇痛效能强，起效快、时量半衰期短而恒定，代谢不依靠肝、肾功能，消除快等特点，主要用于全麻诱导及维持，在心脏“快通道”麻醉、神经外科麻醉、产科麻醉、门诊短小手术的麻醉、肝、肾功能障碍病人的麻醉等方面具有明显的优势，是一种较理想的阿片类镇痛药。