散光是由于眼球不同子午线上屈光力不同,平行光通过眼球折射后在空间形成不同位置的两条焦线和最小弥散圆的一种屈光状态。散光不仅降低了视觉质量,还降低了人们对高视觉需求工作的执行能力。随着屈光手术的发展,越来越多的人选择手术矫正散光。目前,中高度散光矫正方法常常采用眼内手术如:Toric ICL,Toric IOL等或者角膜消融手术如:FS-LASIK,SMILE,以及非角膜消融术如:LRIs,AK等。眼内手术与角膜消融手术在手术原理,技术以及设计等均不同,关于两种手术方式矫正散光效果的比较相关文献报道较少。低度散光的矫正大多采用角膜消融手术。但是低度散光矫正如果出现轴向偏移,不仅不能有效地矫正散光,还可能形成新的散光。而且个体间对散光的耐受不同,长期习惯低度散光的患者适当保留其生理的散光可能更有利于其术后快速恢复,因此低度散光的手术矫正仍存在争议。非角膜消融手术具有不消融角膜组织的优点,但是手术预期效果不确定。飞秒激光辅助AK提高了弧形切口制作的准确性,近年来逐渐成为矫正散光的有效辅助手段。因此,本研究中我们首先观察了散光在近视手术患者中的分布特征。对于中高度散光,采用矢量分析方法评价了FS-LASIK与Toric ICL矫正散光的效果。而对于低度散光,不仅探讨了低度散光对视觉质量的影响,并观察了手术矫正低度散光对术后视觉质量的影响。探索了角膜地形图引导FS-LAISK联合飞秒激光辅助AK矫正近视复合散光,减少了角膜组织的切削量,为矫正散光提供了新的选择。通过一系列的研究为不同程度散光的手术矫正策略提供了临床参考依据。第一部分近视手术患者中屈光状态的分布及特点观察目的:观察角膜屈光手术患者中近视和散光的分布特征。方法:回顾性研究,纳入2016年6月到2016年7月在陆军军医大学大坪医院野战外科研究所眼科接受角膜屈光手术患者的患者834例(834眼),年龄20.83±3.88岁(18~43岁),其中男性606例(72.7%),女性228例(27.3%)。采用0.1%复方托品卡胺眼液麻痹睫状肌后由经验丰富的验光师行检影验光检查,记录最佳矫正视力的球镜,柱镜度数以及轴向,以负柱镜形式记录并纳入研究。分析角膜屈光手术患者人群中近视,散光以及近视复合散光的分布特点。结果:1.1本研究中近视度数为-4.76±1.79D,其中男性:-4.51±1.77D,女性:-5.41±1.68D,两组间差异具有统计学意义(t=6.67,p<0.01)。低度近视,中度近视与高度近视分别为:19.3%,57.8%和22.9%,男性组中为23.43%,57.92%和18.65%,女性组中为:8.33%,57.46%和34.21%,不同性别组间近视分布差异具有统计学意义(χ~2=37.09,p<0.01)1.2本研究中散光度数为-0.74±0.71D,其中男性:-0.73±0.70D,女性:-0.78±0.73D,两组间差异无统计学意义(t=0.95,p>0.05)。顺规散光,逆规散光和斜轴散光分别为692眼(83%),27眼(3.2%)和115眼(13.8%),在男性组中分别为:84.82%,2.14%和13.04%,女性组中分别为:78.07%,6.14%和15.79%,不同性别组间散光类型分布差异具有统计学意义(χ~2=9.99,p<0.01)。1.3 77.9%的近视患者复合不同程度的散光。在低度,中度和高度近视组中,散光分别为-0.58±0.57D,-0.69±0.70D和-1.00±0.77D,高度近视组中散光明显高于中低度近视组,差异具有统计学意义(F=18.88,p<0.01)。随着近视程度加深,低于0.5D散光比例逐渐减小而高于1.0D散光比例逐渐增加,不同程度近视组间,散光程度的分布存在显著性差异(χ~2=49.78,p<0.01)。第二部分矢量分析法比较FS-LASIK和Toric ICL矫正中高度散光的效果目的:通过矢量分析方法评价FS-LASIK和Toric ICL矫正中高度散光的效果。方法:收集2016年1月到2017年3月在陆军军医大学大坪医院野战外科研究所眼科接受近视手术且术前散光≥1.0D的患者44眼(44例),其中FS-LASIK组22眼(22例),Toric ICL组22眼(22例)。FS-LASIK和Toric ICL组患者的年龄分别为22.72±4.85岁和25.27±5.49岁。患者于术前和术后3月检查均由经验丰富的验光师完成主觉验光检查,记录最佳矫正视力的球镜,负性柱镜,轴向以及等效球镜。等效球镜=球镜+1/2柱镜。将散光度数高的眼纳入研究,如果双眼相同,将右眼纳入研究。结果:2.1术后3月,在FS-LASIK组和Toric ICL组中最佳矫正视力提高1行及以上患者均为6眼(27.27%),且均未出现最佳视力下降2行的患者。2.2术后3月,FS-LASIK组和Toric ICL组术后等效球镜在0D,±0.5D,±1.0D和±1.5D的比例分别为18.18%和36.36%,77.27%和95.45%,95.45%和95.45%,100%和100%,术后散光在0D,±0.5D,±1.0D和±1.5D分别为45.49%和59.09%,86.36%和81.82%,100%和95.45%,100%和100%。术后等效球镜和术后散光的分布在两组间差异无统计学意义(χ~2=4.27,1.09;p>0.05)。2.2术后3月,预期矫正散光,手术矫正散光,矢量误差,有效矫正率,误差矫正率,屈光度误差和轴向误差在FS-LASIK组和Toric ICL组间分别为2.00?0.50D和1.86?0.76D,1.95?0.48D和1.76?0.81D,0.25和0.00(中位数),1.00和1.00(中位数),0.12和0.00,0.00(中位数)和0.00,0.00和0.00(中位数),两组间矢量分析指标差异均无统计学意义。2.3术后3月,在FS-LASIK组和Toric ICL组中散光的欠矫,足矫与过矫比例分别为36.36%和27.27%,45.45%和59.09%,18.18%和13.63%,两组间差异无统计学意义((χ~2=0.82,p=0.66)。2.4在发生散光矫正轴向偏移中,FS-LASIK组和Toric ICL组中顺时针方向和逆时针方向分别为27.27%和27.27%,9.1%和13.64%,两组间差异无统计学意义(χ~2=0.24,p>0.05)。但是,偏移角度在FS-LASIK组和Toric ICL组中分别为4.11±3.02°和8.11±3.82°,差异具有统计学意义(t=-2.46,p<0.05)。第三部分0.25D散光对视觉质量的影响目的:观察0.25D散光对主觉和客观视觉质量的影响。方法:自身对照研究,纳入2017年7月到2017年10月在陆军军医大学大坪医院野战外科研究所眼科接受角膜屈光手术患者且术前最佳矫正视力下散光为0.25D的患者20眼(20例)。完善角膜屈光手术常规检查后,分别在矫正与未矫正0.25D散光状态下,行暗环境下对比敏感度检查,OQAS检查,分别记录对比敏感度值,OSI值,PVA值,MTFcutoff值,SR值。在双眼患者中,将右眼纳入研究。结果:3.1对比敏感度在散光矫正组与散光未矫正组中暗环境对比敏感度值分别为:3c/d:1.64±0.20与1.65±0.18;6c/d:1.88±0.15与1.91±0.19;12c/d:1.58±0.24与1.62±0.18;18c/d:1.07±0.21与1.12±0.25。散光矫正组均略低于散光未矫正组,但差异无统计学意义(t=-0.32,-0.80,-0.9,-1.28,p>0.05)。3.2在散光矫正组与散光未矫正组中,MTFcutoff分别为:48.07±8.00与43.94±10.27,PVA分别为:1.61±0.27与1.48±0.35,差异具有统计学意义(t=7.22,0.23,p<0.05);OSI与SR在两组间分别为:0.41±0.37与0.45±0.37,0.28±0.06与0.25±0.08,差异无统计学意义(t=-1.32,0.05,p>0.05)。3.3 PVA100,PVA25在散光矫正组与散光未矫正组中分别为:1.63±0.26与1.48±0.34;1.29±0.26与1.13±0.36,差异具有统计学意义(t=2.47,3.5,p<0.05),PVA9在两组间分别为:0.77±0.20与0.70±0.28,差异无统计学意义(t=1.92,p>0.05)。第四部分:角膜屈光手术矫正0.25D散光对术后视觉质量的影响目的:观察角膜屈光手术矫正0.25D散光对术后视觉质量的影响。方法:前瞻性研究,本研究收集2018年7月到2018年8月在陆军军医大学野战外科研究所眼科接受角膜屈光手术并且术前散光0.25D的患者22眼(22例),采用抛硬币法随机分为散光矫正组和散光未矫正组。所有患者均于术前和术后1月完成视力,裂隙灯和验光检查,并行OQAS以及暗环境下对比敏感度检查。如果双眼散光相同,将右眼纳入研究。结果:4.1视力与屈光状态散光矫正组与散光未矫正组术后视力分别为:5.05±0.07与5.01±0.06;术后球镜分别为:0.21±0.60D与0.18±0.49D,术后柱镜分别为:-0.25±0.21D与-0.35±0.24D。术后视力,球镜与柱镜在两组间差异无统计学意义(t=0.15,0.14,1.03,p>0.05)。两组内术前散光与术后散光比较差异无统计学意义(t=-0.57,1.31,p>0.05)。两组均未出现视力下降2行的患者。4.2 OQAS检查术后OSI,MTFcutoff,SR以及PVA100,PVA20,PVA9在散光矫正组与散光未矫正组中分别为:0.73±0.35与1.03±0.59,37.06±9.52与32.14±13.78,0.19±0.04与0.17±0.07,1.25±0.31与1.06±0.46,0.9±0.26与0.77±0.39,0.51±1.38与0.46±0.24。两组间差异均无统计学意义(t=-1.46,0.99,1.07,1.16,0.93,0.24,p>0.05)。4.3对比敏感度散光矫正组与散光未矫正组在暗环境各空间频率下对比敏感度值分别为:1.59±0.19与1.56±0.12,1.89±0.21与1.87±0.09,1.55±0.24与1.54±0.29,1.22±0.21与1.15±0.24,两组间差异无统计学意义(t=0.54,0.32,0.12,0.69,p>0.05)。第五部分角膜地形图引导FS-LASIK联合飞秒激光辅助AK矫正近视复合散光目的:观察角膜地形图引导FS-LASIK联合飞秒激光辅助AK矫正近视复合散光的效果。方法:回顾性研究,收集2016年5月到2017年3月在陆军军医大学大坪医院野战外科研究所眼科接受角膜地形图引导FS-LAISK联合飞秒激光辅助AK的患者10眼(5例),所有患者均先接受飞秒激光辅助AK矫正散光,术后观察至少3月后行角膜地形图引导FS-LASIK手术治疗。记录患者飞秒激光辅助AK手术前,AK术后3月,角膜地形图引导FS-LASIK手术后视力,验光结果并纳入研究。采用矢量分析法评价散光矫正效果。结果:5.1飞秒激光辅助AK术前与术后3月球镜,柱镜与等效球镜分别为:-6.13?2.15D和-6.47?2.02D,-3.55?1.39D和-1.53?0.57D,-7.90?2.26D和-7.24?2.23D。球镜较术前有轻度升高,柱镜与等效球镜较术前明显降低,差异均具有统计学意义(t=3.10,-5.04,-2.45,p<0.05)。飞秒激光辅助AK预期矫正散光:2.95?1.14D,手术矫正散光:1.68?0.38D,矢量误差:1.80?1.10D,有效矫正率:0.63?0.17,屈光度数误差:1.27?0.77D,角度误差:6.86?10.17°。5.2角膜地形图引导FS-LASIK术前与术后球镜,柱镜与等效球镜分别为:-6.47?2.02D和-0.23?0.49D,-1.53?0.57D和-0.40?0.41D,-7.24?2.23D和-0.34?0.57D,球镜,柱镜及等效球镜较术前明显降低,差异具有统计学意义(t=-9.83,-7.65,-12.37,p<0.01)。术前最佳矫正视力与术后裸眼视力为4.92?0.10和4.95?0.10,差异无统计学意义(t=-1.15,p>0.05)。5.3角膜地形图引导FS-LAISK联合飞秒激光辅助AK预期矫正散光:2.95?1.14D,手术矫正散光:2.64?1.12D,矢量误差:0.30?0.48D,有效矫正率:0.89?0.13,误差率:0.09?0.13,屈光度数误差:0.31?0.38D,角度误差:-1.10?2.33°。结论:1.77.9%的角膜屈光手术患者术前存在不同程度的散光,并且随着近视度数增加,散光度数和高度散光的比例都增加。2.FS-LASIK和Toric ICL均能安全,有效的矫正近视复合中高度散光,但是,当发生散光矫正轴向偏移时,Toric ICL出现的角度误差可能更大。3.矫正0.25D散光有利于提高视觉质量和日间生活视力,但0.25D散光可能有利于改善暗环境下视觉质量。4.矫正0.25D散光对角膜屈光手术后视觉质量无影响,这可能与手术因素有关。5.角膜地形图引导FS-LAISK联合飞秒激光辅助AK术能安全,有效地矫正近视复合散光,并且减少了角膜组织的切削量。但是,手术治疗周期较长且手术设计要求更高。