研究背景神经科危重症患者的预后一直是患者家属及广大临床工作者关心的重要问题。对于神经科危重患者的预后有多个评估指标,如格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score, GCS)、CT、MR等影像学分析、血液生化指标测定以及颅内压监测等,但均具有一定的局限性。而诱发电位可以准确地反映大脑皮质和脑干的功能,它不受意识、睡眠、中枢神经系统抑制药物的影响,作为一种无创性床旁监测手段,已成为神经科重症监护病房(neurological intensive care unit, NICU)中重症患者的主要的神经电生理学检查方法。其中最常用的是解剖起源明确的脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential, BAEP)和短潜伏期体感诱发电位(short latency somatosensory evoked potential, SLSEP),这两者单独或联合监测对脑功能进行评估为临床工作者提供了有利的判断价值,BAEP和SLSEP均属于短潜伏期诱发电位,而关于中潜伏诱发电位评估脑功能的研究也提示其评估危重患者的预后具有一定的意义。40Hz听觉稳态诱发电位(40Hzauditory steady-state evoked potential,40HzaSSEP),是指给予40次／秒的声刺激诱发的由4个间隔25 ms的正弦波成分构成的一组电位(扫描时间为100 ms),由Galambos R在1981年开始应用于基础研究,主要研究其起源问题,其解剖起源范围广阔,包括了脑干和大脑皮质。现40HzaSSEP被广泛用于耳鼻喉科的听力检测、外科术中麻醉深度的监测。国内对于其在神经科的运用只有少量关于动物实验的报道,其结果显示在缺氧或脑缺血条件下40HzaSSEP的波幅较正常明显降低。国外有研究将40HzaSSEP运用于脑外伤预后的评估和脑死亡患者的监测,均显示40HzaSSEP具有较高的脑功能判断价值,但40HzaSSEP在神经内科危重症的应用价值,目前国内外尚未见研究。目的：1：探讨40HzaSSEP在幕上、幕下和弥漫性病变神经重症患者近期及远期预后评估中的价值；2：比较40HzaSSEP、BAEP和下肢SLSEP对脑功能的评估效能。方法采用回顾性分析方法,以广州南方医科大学附属南方医院NICU在2008年3月至2009年12月收治的重症患者为研究对象,按病变范围分为局灶性和弥漫性损害,局灶性病变按部位又分为幕上病变和幕下病变(主要为脑梗塞和脑出血)；弥漫性损害包括颅外的代谢性脑病,颅内感染、缺血缺氧性脑病等。纳入标准：入院24 h内完成40HzaSSEP、BAEP和下肢SLSEP检查的患者；所有患者检查前未使用镇静或麻醉药物；均接受内科常规保守治疗；幕上或幕下病变,经头颅CT或MR证实有弥漫性脑病变的患者。排除标准：神经系统外因素致死者；有听力障碍、明确周围神经病史、下肢和脊髓病变病史者；明显伪迹干扰者；CT或MR上显示幕上和幕下均有病变者；病程中病情好转而因各种原因家属放弃治疗者。入院24 h内进行评估,评估项目包括病人一般情况(人口学基线资料和脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、心脏病、既往卒中病史等)、40HzaSSEP、BAEP和下肢SLSEP,并按异常程度进行分级：①40HzaSSEP分级：1级：两侧均能引出在100 ms内波峰间期约为25 ms的4个正弦波,波形规则而分化良好,两侧波幅差异不超过50%；2级：病侧波形未能引出,或虽然可引出但波幅小于健侧50%,且分化不良；3级：双侧波形均未能引出；②BAEP分级：1级：至少1次双侧BAEP正常,并且双侧均无V波缺失；2级：无任何1次双侧BAEP正常,但双侧均无V波缺失；3级：单侧有V波,但波形分化差,或双侧V波缺失：③下肢SLSEP分级：1级为双侧P40正常；2级含下列任一种：病灶侧P40潜伏期延长和健侧正常、双侧P40潜伏期延长、病灶侧P40消失和健侧P40潜伏期延长；3级为双侧波形消失；④格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale, GOS)分级：1级：死亡；2级：持续植物状态；3级：重度残疾,需他人帮助生活；4级：中度残疾,生活可自理；5级：可完全正常生活、工作。近期预后按好转转出NICU或恶化死亡分为生存和死亡(包括脑死亡,脑死亡标准参考《脑死亡判定标准(成人)征求意见稿》)两组,远期预后为发病3个月后按GOS分级分为预后不良(1-3级)和预后良好(4-5级)两组。应用美国Nicolet公司Viking Quest型诱发电位仪。①BAEP:电极安放按10-20国际电极安放法,记录电极置于中央(Cz)点,参考电极置于声刺激同侧的耳垂,接地电极置于前额(FPz)点。用插入式耳机,经一侧耳机输入11.1Hz短声(click)刺激,刺激强度90dB,对侧耳以70dB白噪声遮蔽,带通150-3000 Hz,灵敏度25μV或50μV,平均叠加1024～2048次,分析时间10 ms。每耳每次检查至少两次；②下肢SLSEP:刺激电极置于胫后神经,以脚趾抽动范围为1 cm为宜,记录电极置于Cz、PF(胭窝)点。参考电极置于FPz、K(膝前)点,地线置于刺激侧小腿。刺激频率3 Hz,带通20～3000 Hz,放大器灵敏度100μV,显示器灵敏度1μV,每次平均叠加250次,至少重复2次,以保证2次曲线重复良好；③40HzaSSEP:39.1 Hz短纯音(pip)刺激,刺激强度95dB,叠加次数为500-1000次,余同BAEP。对计量资料进行均数±标准差计算,两独立样本t检验、x2检验和Fisher确切概率法分别对各组计量资料和等级资料进行均衡性分析以及各指标之间差异性对比,以近期死亡或远期预后不良为因变量,以三种诱发电位方法为自变量行单因素Logistic回归分析。多个计数资料(三种方法的一致性)的检验采用多个独立样本非参数检验。以灵敏度、特异度和准确率作为各检测手段的预测效能指标。以α=0.05为检验水准,P＜0.05为有显著性差异,采用双侧检验。使用SPSS13.0软件包进行统计分析。结果幕上病变的预后判断近期预后：一般情况：共83例患者纳入研究,生存50例(60.24%),死亡33例(39.76%),脑梗塞52例,脑出血31例。男性50例(60.24%),女性33例(39.76%)。幕上病变的生存、死亡两组人口学基线和脑血管病危险因素分布经统计学检验均无显著性差异(P<0.05)经Logistic回归分析,40HzaSSEP对预后有判断价值,OR值为3.836,95%CI为1.730-8.506,灵敏度为33.3%,特异度为100%,准确率为73.5%。BAEP对预后有判断价值(P=0.004),OR值为2.396,95%CI为1.329-4.319,灵敏度为54.5%,特异度为80%,准确率为69.9%。SLSEP对预后有判断价值(P=0.001),OR值为5.081,95%CI为1.893-13.634,灵敏度为33.3%,特异度为94%,准确率为69.9%。以40HzaSSEP预测的特异度、准确率最高,BAEP预测的灵敏度最高。远期预后：一般情况：共83例患者纳入研究,其中6例患者失访,随访到77例患者。预后不良52例(67.53%),预后良好25例(32.47%)。幕上病变的预后良好、预后不良两组人口学基线和脑血管病危险因素分布经统计学检验均无显著性差异(P＜0.05)经Logistic回归分析,40HzaSSEP对预后有判断价值(P=0.011),OR值为3．318,95%CI为1.316-8.370,灵敏度为21.2%,特异度为100%,准确率为46.8%。BAEP对预后有判断价值(P=0.005),OR值为2.507,95%CI为1.323-4.753,灵敏度为50%,特异度为92%,准确率为63.6%。SLSEP对预后有判断价值(P<0.001),OR值为13.372,95%CI为3.369-53.077,灵敏度为25%,特异度为96%,准确率为48.1%。以40HzaSSEP预测的特异度最高,BAEP预测的灵敏度和准确率最高。幕下病变的预后判断近期预后：一般情况共48例患者纳入研究,生存30例(62.50%),死亡18例(37.50%),脑梗塞35例,脑出血13例。幕下病变的生存、死亡两组人口学基线和脑血管病危险因素分布经统计学检验均无显著性差异(P<0.05)。经Logistic回归分析,40HzaSSEP对预后有判断价值(P=0.002),OR值为5.303,95%CI为1.799-15.627,灵敏度为50%,特异度为96.7%,准确率为79.2%。BAEP对预后有判断价值(P=0.032),OR值为2.740,95%CI为1.092-6.872,灵敏度为66.7%,特异度为63.3%,准确率为64.6%。SLSEP对预后有判断价值(P=0.002),OR值为6.453,95%CI为1.945-21.405,灵敏度为61.1%,特异度为93.3%,准确率为81.3%。以40HzaSSEP预测的特异度最高,SLSEP的判断准确率最高,BAEP预测的灵敏度最高。远期预后：幕下病变48例,失访4例,共纳入44例。预后良好8例(18.18%)预后不良36例(81.82%)。幕下病变的预后良好与预后不良两组人口学基线和脑血管病危险因素分布经统计学检验均无显著性差异。经Logistic回归分析,40HzaSSEP对预后有判断价值(P=0.010),OR值为16.970,95%CI为1.946-147.960,灵敏度为27.8%,特异度为100%,准确率为40.9%。BAEP对预后有判断价值(P=0.002),OR值为11.013,95%CI为2.343-51.776,灵敏度为55.6%,特异度为87.5%,准确率为61.4%。SLSEP对预后有判断价值(P=0.011),OR值为6.842,95%CI为1.557-30.069,灵敏度为36.1%,特异度为100%,准确率为58.3%。以40HzaSSEP和SLSEP预测的特异度最高,BAEP预测的灵敏度和准确率最高。弥漫性病变的预后判断近期预后：一般情况共41例患者纳入研究(其中代谢性脑病10例,缺血缺氧性脑病17例,颅内感染14例)。生存34例(82.93%),死亡7例(17.07%)。弥漫性病变的生存死亡组间基线经统计学检验均无显著性差异(P<0.05)。经Logistic回归分析,40HzaSSEP对预后有判断价值(P=0.005),OR值为13.900,95%CI为2.245-86.072,灵敏度为57.1%,特异度为94.1%,准确率为87.8%。BAEP对预后有判断价值(P=0.027),OR值为9.658,95%CI为1.291-72.275,灵敏度为85.7%,特异度为73.5%,准确率为75.6%。SLSEP对预后有判断价值(P=0.039),OR值为3.980,95%CI为1.074-14.752,灵敏度为71.4%,特异度为79.4%,准确率为78.1%。以40HzaSSEP预测的特异度和准确率最高,BAEP预测的灵敏度最高。远期预后：共41例入随访流程,其中1例失访,随访到40例患者。预后良好14例(35%),预后不良26例(65%)。预后良好与不良组间基线经统计学检验均无显著性差异(P＜0.05)。经Logistic回归分析,40HzaSSEP对预后有判断价值(P=0.008),OR值为5.875,95%CI为1.588-21.729,灵敏度为23.1%,特异度为100%,准确率为50%。BAEP对预后有判断价值(P=0.003),OR值为4.545,95%CI为1.655-12.455,灵敏度为53.9%,特异度为92.9%,准确率为67.5%。SLSEP对预后有判断价值(P=0.003),OR值为6.206,95%CI为1.892-20.354,灵敏度为46.2%,特异度为100%,准确率为65%。40HzaSSEP和对SLSEP对预后不良判断的特异度最高,BAEP预测的灵敏度和准确率最高。结论1、40HzaSSEP对幕上病变的近期、远期预后均有判断价值。40HzaSSEP双侧消失是幕上病变近期死亡和远期预后不良的标志,特异性均为100%。2、40HzaSSEP对幕下病变的近期、远期预后均有判断价值。近期40HzaSSEP预测的特异性为96.7%,远期特异性为100%。3、40HzaSSEP对弥漫性病变的近期、远期预后均有判断价值。近期40HzaSSEP预测的特异性为94.1%。远期特异性为100%。4、40HzaSSEP在幕上、幕下及弥漫性病变的预后评估中均显示出较高的特异性。BAEP在幕上病变近期和远期预后评估的灵敏度较高,分别为54.5%,50%。SLSEP在幕下和弥漫性病变远期预后评估中的特异性较高,均为100%。5、40HzaSSEP在整体神经重症患者近期及远期预后评估中均有较高的特异性,分别为97.4%,100%。40HzaSSEP双侧消失是幕上、幕下和弥漫性病变预后不良的标志,且40HzaSSEP操作方便,图形判读简单,对神经科重症患者的预后评估具有一定的价值。