研究背景与目的鼻咽癌为我国南方常见恶性肿瘤,尤其是在广东地区。鼻咽癌确切发病原因尚不明确。目前认为与遗传因素、病毒感染、环境因素及饮食习惯等有关。据统计男性发病率约为女性的2-3倍,40-50岁为高发年龄组。鼻咽癌位置深在,周围邻近大量重要器官及组织,手术难以彻底切除干净,同时在我国90%以上鼻咽癌为非角化性未分化癌,对放射治疗极为敏感,鼻咽癌解剖学及生物学特点决定了其主要治疗方式为放射治疗。鼻咽癌放射治疗方式主要有常规放射治疗及调强放射治疗。常规放射治疗多采用面颈联合大野照射技术,靶区范围较大,不可避免覆盖周围大量正常组织,治疗效果不理想,而且引起严重并发症。但由于经济水平的限制,常规放射治疗在我国仍然占据很重要的地位。调强放射治疗是90年代迅速发展起来的新的放射治疗技术,可以实现照射野与靶区高度适形,而且靶区内照射剂量分布均匀。与常规放射治疗比较,调强放射治疗在提高疗效同时可以有效的保护周围正常组织。虽然早期鼻咽癌单纯放射治疗效果很好,5年生存率90%以上,但是由于鼻咽癌位置较深、检查较困难,而且鼻部及耳部早期症状均无特异性,因此绝大多数患者就诊时即已为晚期。局部晚期鼻咽癌患者单纯放疗效果差。大量文献报道显示目前鼻咽癌治疗失败最主要原因为远处转移。放射治疗为局部治疗,对清除远处转移癌细胞作用有限。化疗为全身用药,对杀死远处转移癌细胞有其优势。同步放化疗的应用能够有效提高局部晚期鼻咽癌患者总生存率,但是毒副作用较大,患者耐受性差、完成化疗的比例较低。而诱导化疗在放射治疗前进行,患者一般情况好,因此耐受性高,且治疗依从性好,同时不明显增加放疗的副作用。诱导化疗在提高局部晚期鼻咽癌患者生存率上已开始初步显示其优势。因此同步放化疗以及诱导化疗+放射治疗均可能使局部晚期鼻咽癌患者获得生存效益。而两者的序贯应用是否具有更好的疗效,目前尚无定论。与大多数恶性肿瘤相比较,鼻咽癌治疗效果较好,远期生存率高。在获得良好生存效益的同时,如何提高患者生存质量越来越受到重视。鼻咽癌放射治疗后常引起各种并发症,如分泌性中耳炎、鼻腔粘连、口干反应、放射性脑病、脑神经损伤等,严重影响患者生存质量。如何降低鼻咽癌患者放射治疗后并发症以及对已出现的并发症进行有效处理已成为鼻咽癌治疗的另一个重要挑战。本研究通过比较鼻咽癌不同治疗方案的疗效以及并发症,并采用鼓室置管方法以降低放射治疗后分泌性中耳炎的发生率,同时对放疗后引起的鼻腔粘连进行鼻内镜手术处理,为探讨如何提高局部晚期鼻咽癌患者疗效、降低并发症以及改善患者生存质量提供临床资料。方法1.95例初诊鼻咽癌患者疗效及并发症回顾性分析2008年4月-2010年12月期间,南方医科大学珠江医院耳鼻咽喉头颈外科收治的95例初诊鼻咽癌疗效及并发症。95例鼻咽癌分成3组：1组20例,诱导化疗+同步化疗+调强放射治疗(NA+CCRT(IMRT));2组50例,诱导化疗+同步化疗+常规放射治疗(NA+CCRT(2DRT)),3组25例,诱导化疗+常规放射治疗(NA+2DRT)。所有患者诱导化疗均为铂类(顺铂/泉铂)+5氟尿嘧啶(5-FU),剂量为：DDP60-100mg/m2d]+5-FU500-1000mg/m2d2-5,部分患者在此基础上加上艾素/环磷酰胺,剂量为艾素60-75mg/m2d1/环磷酰胺1.2-1.4g/m2d1。同步化疗采用顺铂3周一次化疗方案(顺铂50-80mg/m2)或是顺铂每周一次化疗方案(20-40mg/m2)。1组接受调强放射治疗,2、3组接受常规放射治疗。所有患者均于诱导化疗结束后5-15天内接受放射治疗。放射源采用直线加速器6MV X线。常规放射治疗通常分两阶段进行照射,第一阶段采用面颈联合大野照射,照射剂量为36-40GY；第二阶段采用面颈联合小野照射,避开脊髓,照射至总剂量(66-78GY)。常规放射治疗,每次分割剂量为1.8-2.0GY,每周照射5次,鼻咽原发灶照射剂量为66-78GY,颈部阳性淋巴结照射剂量为60-66GY,颈部阴性淋巴结预防照射剂量为50-54GY。调强放疗组大体肿瘤区(GTV)处方剂量为68-72GY,每次分割剂量为2.2-2.4Gy,每周照射5次。2.放疗前鼓室置管预防鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎56例病理确诊的鼻咽癌患者随机分成两组,一组患者在鼻内镜或是耳显微镜下接受双侧鼓膜切开置管为置管组(n=27),另一组不接受置管(n=29)。两组患者均接受常规放射治疗,在放疗结束1年后分析比较两组发生分泌性中耳炎的情况。3.鼻咽癌放射治疗后鼻腔粘连鼻内镜手术治疗2008年4月-2010年12月期间于南方医科大学珠江医院耳鼻咽喉头颈外科进行诊治的95例初诊鼻咽癌患者中,27例并发鼻腔粘连,其中25例为接受常规放射治疗患者,2例为接受调强放射治疗患者。鼻咽部CT检查显示：鼻甲与鼻中隔之间的间隙消失,被软组织密度影代替,部分患者CT显示鼻咽部与总鼻道之间被软组织密度影完全隔断。鼻内镜检查发现中鼻甲及下鼻甲后端与鼻中隔粘连,总鼻道腔隙变窄,部分患者后鼻孔完全闭锁,并发鼻窦炎患者可见鼻道内较多脓性分泌物。绝大多数患者有鼻塞、脓涕、嗅觉减退等症状。所有患者均在鼻内镜下进行手术治疗。结果1.95例初诊鼻咽癌患者疗效诱导化疗+同步化疗+调强放射治疗组[NA+CCRT(IMRT)]2年总生存率、局部无复发生存率及远处无转移生存率分别为100%、95%及95%；诱导化疗+同步化疗+常规放射治疗组[NA+CCRT(2DRT)]则分别为96%、96%及90%；而诱导化疗+常规放射治疗组(NA+2DRT)分别为96%、100%及76%。诱导化疗+同步化疗+调强放射治疗组[NA+CCRT(IMRT)]2年总生存率、局部无复发生存率、远处无转移生存率与诱导化疗+同步化疗+常规放射治疗组[NA+CCRT(2DRT)]比较无显著差异(P>0.05)；而诱导化疗+常规放射治疗组[NA+2DRT]与诱导化疗+同步化疗+常规放射治疗组[NA+CCRT(2DRT)]生存率比较也无显著性差异(P>0.05)。2.95例初诊鼻咽癌患者并发症调强放射治疗组1、2、3级急性黏膜炎的发生率分别为20%、60%和20%,没有4级病例；常规放射治疗组1、2、3、4级急性黏膜炎的发生率分别为9.3%、40%、48%和2.7%,3级急性黏膜炎发生率比较两组差别有统计学意义(x2=4.21,p<0.05)。调强放射治疗组1、2、3级急性放射性皮炎的发生率分别为55%、35%和10%,没有4级急性放射性皮炎出现,常规放射治疗组1、2、3、4级急性放射性皮炎的发生率分别为16%、46.7%、36%和1.3%,两组间3级急性放射性皮炎比较也有显著性差异(x2=4.81,p<0.05)。常规放射治疗组患者发生分泌性中耳炎、鼻腔粘连、放射性脑病及口干反应分别有80(耳)、25、3及75例,而调强放射治疗组相对应的发生例数为8(耳)、2、1及11。调强放射治疗组患者的分泌性中耳炎、鼻腔粘连、口干反应等晚期并发症发生率明显低于常规放射治疗组,差异有统计学意义(p<0.05)；但是调强放射治疗组与常规放射治疗组放疗后放射性脑病发生率相似(5%vs4%),差别无统计学意义(x2=0.35,P>0.05)。3.放疗前鼓室置管预防鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎放疗结束1年后,置管组22.22%并发分泌性中耳炎,非置管组62.07%并发分泌性中耳炎,两者差别有统计学意义(x2=9.065,P<0.01)。置管组无明显不良反应。4.鼻咽癌放射治疗后鼻腔粘连鼻内镜手术处理27例患者中仅有1例患者出现再次粘连,经反复4次手术治愈,剩下26例患者一次性治愈。结论1.本研究显示诱导化疗+同步化疗+调强放射治疗组[NA+CCRT(IMRT)]与诱导化疗十同步化疗+常规放射治疗组[NA+CCRT(2DRT)]比较2年总生存率、局部无复发生存率及远处无转移生存率无显著性差异；诱导化疗+同步化疗+常规放射治疗组[NA+CCRT(2DRT)]与诱导化疗+常规放射治疗组[NA+2DRT比较2年总生存率、局部无复发生存率及远处无转移生存率差别无统计学意义,但是在2年远处无转移生存率上诱导化疗+同步化疗+常规放射治疗组[NA+CCRT(2DRT)]明显高于诱导化疗+常规放射治疗组[NA+2DRT](90%vs76%)。2.与常规放射治疗比较,调强放射治疗能够有效的降低鼻咽癌患者放疗后并发症,提高患者生存质量。3.鼻咽癌患者在常规放射治疗前行鼓室置管可有效减少放疗后出现分泌性中耳炎的机会,从而有望降低远期发生鼓室粘连的风险。4.鼻内镜手术是治疗鼻咽癌放射治疗后鼻腔粘连的最佳术式。