目的角膜屈光手术目前作为屈光不正的重要矫正方法之一,涉及人群非常广泛,对于手术并发症的控制和开展相对较少的远视手术的临床效果观察具有非常大的临床参考价值。本课题研究总体分为近视性手术和远视性手术两大部分。近视性手术部分的研究均由并发症角度切入,首先围绕术中并发症不透明气泡层OBL展开,探究能量设置是否对其产生影响,并进一步研究能量设置对于术后视力的影响,旨在寻找临床最佳能量参数设置范围;然后课题围绕术后并发症角膜上皮下雾状混浊Haze展开,描述现阶段丝裂霉素C在低中度近视患者术中的使用情况,探究MMC使用与否对术后Haze的影响,并进一步寻找临床最佳应用时长。远视性手术部分的课题主要围绕角膜屈光手术术后屈光度、视觉质量和干眼情况展开,探究两种主流手术方式的临床效果及患者主观感受是否存在差异,并尝试寻找相关交互因素,旨在为不同人群提供最佳手术方式选择。方法1.近视性SMILE手术并发症不透明气泡层OBL的相关研究回顾性队列为2015年4月至2016年7月于天津市眼科医院屈光手术中心经过SMILE手术治疗近视和近视散光的患者,共纳入1130只眼。除了能量对SMILE手术术后视力影响的研究采用整体队列,所有针对OBL的分析均采用巢式病例对照的研究。能量与术后视力的关系、术前预期矫正屈光度与术中OBL发生风险之间的关系等主要的独立作用,在调整混杂因素后进行多元回归分析得出。能量对术后视力恢复情况的影响以广义相加混合模型进行分析得出。2.近视性PRK手术并发症角膜上皮下混浊Haze的相关研究回顾性队列为2013年1月至2017年12月于屈光手术中心Optical Express,Glasgow,UK符合本研究分析样本的所有患者的病历资料,共纳入7252只眼低中度近视患者。探究角膜上皮下混浊Haze对术后视力和屈光度的影响,以及MMC对于术后Haze发生的风险在不同屈光度患者中的关联关系,在调整潜在的混杂因素后运用多元回归分析得出。3.远视性LASIK和PRK术后临床效果,干眼及视觉质量对比的相关研究回顾性队列为2008年1月至2015年4月于屈光手术中心Optical Express,Glasgow,UK所有接受远视激光视力矫正的患者,共纳入58562只眼。主要变量之间的关联关系在调整潜在的混杂因素后运用多元回归分析得出。为了探索术前人群特征对于手术方式和术后屈光度之间的交互作用,根据临床相关标准对术前特征进行分层,并在调整混杂因素的同时进行多元回归统计,以寻找交互作用项。另外,对于术后干眼和视觉症状的变化情况,运用广义相加混合模型分析得出。结果第一部分中,在此队列的1130只眼中,共有22只眼(1.95%)患OBL。能量设置对SMILE术中并发症OBL发生风险的多元回归分析结果为OR=0.90(95%CI=0.60,1.37),p=0.64。能量设置对术后Log MAR UDVA的影响为β=0.01(95%CI=0.00,0.01),p=0.003。不同能量组的UDVA的变化情况来看,两组术后1天的变化差异无统计学意义(差异,-0.03;SE,0.02;p=0.09)。然而,术后1周、1个月和3个月的变化量在两组之间有统计学差异(1周:差异,-0.05;SE,0.02;p=0.01.1个月:差异,-0.06;SE,0.02;p<0.01.3个月:差异,-0.08;SE,0.02;p<0.01)。第二部分中,在本研究队列有3.6%的患者(263只眼)有角膜上皮下雾状混浊的记录。在-5D≤球镜度<-4D的患者中,OR=0.17,95%CI=0.06,0.46,p<0.001。在-4D≤球镜度<-1D的患者中,结果分别为OR=0.58,95%CI=0.28,1.22,p=0.15;OR=0.90,95%CI=0.48,1.69,p=0.75;OR=0.75,95%CI=0.34,1.66,p=0.47。对于-1D≤球镜度<0D的患者,OR=1.84,95%CI=0.89,3.83,p=0.10。在应用时长上,当MMC的应用时长为1-20秒的范围内,OR=0.52,95%CI=0.35,0.77,p<0.001。当MMC的应用时长为20-35秒的范围内,OR=0.59,95%CI=0.19,1.83,p=0.36,但超过35秒后,OR=1.69,95%CI=1.05,2.74,p=0.032。第三部分中,对于LASIK手术,屈光度在最终随访时在±0.5D内有37,647只眼(69.1%),PRK手术有2,773只眼(67.7%)(p=0.052)。远视PRK手术与远视的LASIK手术相比,术后等效球镜度SE在正负0.5D内的比值比(OR值)为0.85(95%CI=0.78-0.92,p<0.001)。中央角膜厚度CCT在手术方式和屈光结果之间或许起到交互作用(p交互作用=0.036)。干眼程度在术后随访所有的时间点均无统计学差异,干眼频率在术后1周和术后12月有细微的统计学差异。视觉质量症状方面,两种手术方式在术后1周时,炫光、星芒和夜间驾驶有统计学差异。术后1个月时,五项都有统计学差异。但术后3个月、6个月和12个月结果,两种手术方式间均无统计学差异。结论1.能量参数125n J至160 n J范围内的低能量设置与更好的术后视力及视力恢复相关,而4.5μm的点间距和125n J的能量参数设置是该能量设定范围内的最佳组合。近视或散光度数较低与SMILE手术术中发生OBL的大风险相关,其中同等度数的散光度数对术中发生OBL风险的影响可能大于近视度数。提示外科医生可以通过适当加深术中激光扫描平面深度来降低发生OBL的风险,特别是对于预矫屈光度较低的患者。2.总体来说低中度近视患者应用了MMC的术后Haze的发生风险并没有降低。对于-5D≤球镜度<-4D的患者中,术中预防性应用MMC可以显著降低术后角膜上皮下混浊Haze的风险,而对于-4D≤球镜度<-1D的患者,MMC可能对术后角膜上皮下混浊Haze的发生有一定的保护作用,但没有统计学意义。相反的,对于-1D≤球镜度<0D的患者,MMC对术后角膜上皮下混浊Haze的发生甚至可能还有促进的作用。另外在使用时长方面,对于本研究中的特征人群来说,最佳应用时长可能是20秒至35秒,使用时长过低或是过高术后Haze发生风险都会增加。3.远视LASIK和PRK两种手术方式均可较好的达到患者的预期矫正屈光度,远视LASIK手术达到预期矫正屈光度的可能性要略高于远视PRK手术,特别是对于术前角膜较厚的患者来说。远视PRK手术术后可能会过矫,尤其对于术前角膜较厚的患者。另外,两种手术方式术后的干眼程度和干眼频率都会较术前增加,但增加程度较小,且手术方式之间没有明显差异。两种手术方式术后视觉质量也会较术前降低,但降低幅度也较小且患者主观感受会随着时间推移逐渐改善。