火热,是医学发展中亘古不变的研究问题。医学理论无不是通过反复的生活、生产和科学实践,再从反复的认识中,形成的理性结论。所以火热理论也是随着社会的发展,通过历代医家在长期与疾病作斗争的医疗实践过程中,不断总结经验,逐步上升为理论知识的。从《黄帝内经》到《伤寒论》,再至医学门户渐分的金元时期,医家学者从多个角度对其注证发微,或从火热的概念层次,或从火热的六经分治;或以寒凉立论;或以阴火建说;或以滋阴立法;或以温补组方。这些诠释虽然扩充了火热理论内容,但叙述概念不清晰,解释理论不详细,影响了对火热理论的理解、解释与应用。其中易水学派以脏腑病机为理论依据,对内伤疾病中气血虚损等证的治疗,做了极为精辟的研究。王好古作为易水学派开山鼻祖张元素的弟子,继承其脏腑辨证思路,后来他又拜入易水弟子李东垣门下,深刻认识到脾胃中土清阳之气在火热疾病中的重要影响。王好古同时继承二人对命门及三焦的认识,创造性地提出阴证学说、外感及内伤疾病一统理论及三焦寒热学说,重视阴证与阳证的鉴别,建立火热理论,指出火热症状不应拘泥于表象,而应“治病必求于本”。王好古在易水学派中不仅起着中坚作用,而且其学术思想影响深远,启迪易水弟子罗天益初步提出三焦辨证理论,及后世温病学派系统总结并建立三焦辨证体系,并引起温补学派医家对“肾命关系”及“脾肾关系”的讨论,同时也影响着扶阳医家“阴阳平衡观”的形成。那么,王好古火热理论的形成背景、基础、内容,及其对火热疾病的指导作用是什么?王好古对火热的认识又与其他医家有何不同呢?研究目的:1.系统总结王好古火热理论,并建立模型,达到理论与临床的有机结合。2.针对王好古火热理论,比较分析不同学派火热理论异同,突出王好古个人特色,并揭示王好古在火热理论发展中承前启后的位置。研究方法:1.本研究在诠释学的指导下,针对王好古火热理论进行知文达意、追根溯源、明理致用、对比析疑等方面的研究。2.本研究通过文字学的方法探究“火”“热”字义,知文达意;运用文献学的方法,收集古代文献及二次文献,溯源明理;运用分类学的方法,对火热概念进行整理与分层;应用隐喻认知理论,分析“火”“热”的隐喻特征。本研究以王好古火热理论为对象,考证王好古生平及著作,结合时代因素及师承私塾等理论形成背景,整理归纳王好古火热理论的形成基础,诠释理论内容、辨证施治及方药研究,同时遵循简单性原则,构建王好古火热理论模型,明理致用。本研究同时运用比较分析法,通过横向比较和纵向比较,针对王好古火热理论的不同方面进行医家学术思想比较研究,对比析疑,突出王好古火热理论特色,并验证其理论的辩证性与可行性,力求医学学术理论的突破与临床紧密结合。3.本研究依据简单性原则,建立火热理论模型,形成了以“症—脉—证”的辨证思路。研究结果:本研究从火热的字义及理论变迁概说、王好古的火热理论和火热理论的比较研究三个方面逐渐深入。1.在火热的字义及理论变迁概说方面,先诠释了“火”“热”的概念,“火”与“热”本义均指相对于“冷”的温暖属性,症状多有重合,只是程度不同,在历史的发展中,概念逐渐分层,渐渐有了自然、哲学和医学的含义。中医学往往把自然之火隐喻至人体之火,这样,人体之火也具有了两面性,分为生理之火与病理之火。《内经》从物质、哲学与医学层面总结火热,并将神志类疾病与脾肾疾病多归入火热范畴,并列出正治和反治两种治法。在《内经》的启发下,《伤寒论》对火热的医学层面着重阐发,指出火热不仅有升腾躁动之性,鼓动气血,迫津外泄,动血扰神,还会阻遏气机,影响气血津液输布,导致阳气不达体表、津液输布不畅,血流运行受阻,甚至出现寒象。火热的特性不同,也会有不同的证候,包括火热的实证、虚证、虚实夹杂证及兼夹证。相应的,火热治法,也有对实证的正治及对虚证的反治,这时的反治主要集中于“热因热用”,即以热药来治疗热证。由此,完成了对火热的字义诠释,并回归经典,达到了知文达意、追根溯源的目的。2.在王好古的火热理论方面,首先考证了王好古的生平年代及著作,根据《金史》及《赵县志》推断,王好古生于1200年,卒于1308年,是一位享年百岁的名医。同时,确定王好古现存五本医书的底本、主校本及参校本,为后续探讨王好古学术思想做好了前期工作。接着探讨了火热理论的形成背景。战乱时期外感疾病及脾胃寒热失调症状多见、元代大一统时期思想的大融合、宋明理学“格物致知”的认识方式和广大医家中医对变革道路的探索,四者构成了王好古火热理论形成的时代背景。加之王好古师承易水张元素及李东垣,学习总结二人的脏腑辨治思想及脾胃学说,同时研读经典,博采众方,在时代背景和师承私塾的共同作用下,形成了自己独有的一套理论。而后探讨了王好古火热理论的基础,包括内外一统论,阴证学说及三焦寒热学说。王好古提出内外一统论,指出虽然外感与内伤有不同的发展规律,但往往相互影响,外感与内伤可统一,及伤寒与杂病也可统一。王好古结合伤寒学说与东垣脾胃内伤学说,作《阴证略例》,认为阴证的发生虽受外界清浊二邪影响,但根本原因是内在的“正气虚损”及“内已伏阴”。阴证的病因决定了阴证的治疗应以温补脾胃为主,注重中焦脾胃的运化,并重视用反治法来治疗阴证表现出的火热症状。王好古还明确了三焦的位置,指出头上至心为上焦,从心至脐为中焦,从脐至足为下焦,在病理上,清邪易犯上焦,浊邪易犯中下焦,六淫邪气中的风邪与燥邪易犯上焦,寒邪与湿邪性质重浊易犯中下焦。三焦疾病中,上焦以心肺症状为主,中焦以脾胃症状为主,下焦以水结及蓄血症状为主,这些见解多与后世温病医家系统总结的三焦辨证不谋而合。内外一统论模糊了外感与内伤之间的界限,阴证学说提供了以脉别阴阳二证的方法,三焦寒热学说提供了火热理论的治法与方药,三者有机结合,组成了以火热症状为中心,以脉辨证为诊断方法,以三焦寒热学说和阴证学说分别治疗阳证及阴证的火热理论。王好古根据火热症状,指出,若脉为阳脉,则以三焦寒热学说进行辨证施治;若脉为阴脉,则以阴证学说进行辨证治疗,这样就建立起了症状、脉象、证候三者的有机联系。本研究以火热理论为基础,构建“症—脉—证”理论模型,并以火热疾病癍证及阴毒验证火热模型的可行性,并附王好古的相关病例作进一步说明。由此,达到了火热理论明理致用的目的。3.在学派内外的火热理论比较方面,分为易水学派医家比较、金元四大家的横向比较,和温补学派及扶阳医家的纵向比较。在易水医家理论比较中,明确了王好古的中坚作用,即其火热理论来源于张元素与李东垣的脏腑辨证理论、三焦学说及命门相火说,在东垣“热中”证基础上发展了“寒中”证,强调脾肾联系,并分三焦寒热用药及方剂,其三焦辨证在之后的易水弟子罗天益三焦辨证中得到进一步发展,可见易水学派理论的一脉相承。在与金元四大家的火热理论的横向比较中,刘完素提出命门相火说,不注重三焦火热,重视六气化火与五志化火,在甘温补脾的同时,照顾胃阴,并以寒凉立法,提出治疗火热病症应分表里。在表者,不仅重视以汗法去除寒邪,刘完素同时指出“怫热郁结”时,应使用辛凉或甘寒解表;在里者,则以峻下热结和清热解毒为主。张子和以汗吐下三法去除火热邪气,火热去后以饮食自养,保护脾胃,忌用灸法。朱丹溪师从易水,又学河间,不同于刘完素与张子和,强调火热的生理特性,指出相火妄动才为邪气,治疗火热分虚实,实者需用泻法,虚者不可骤用凉药,在以参术甘草等顾护脾胃的基础上,滋阴降火;同时扩大了附子的使用范围,不仅可治疗阴证,还可鼓舞气血治疗漏疮及肥人中风,并外敷涌泉穴治疗虚火。此三人均为河间学派医家,三人对火热的治疗不同也体现河间学派治法从寒凉到温补的转变,而易水学派火热理论在其中扮演着重要角色。在与后世的温补学派火热理论的纵向比较中,王好古探讨了易水学派肾与命门学说中“肾气本虚”及脾虚及肾的病机,温补学派医家则侧重探讨了张元素脏腑辨证中“水弱补之”的治法。赵献可与张景岳集中于对肾命关系的探讨,赵献可提出命门位于在两肾之间,其中蕴藏相火,以六味丸和八味丸分别补命门水火;张景岳指出命门寄于肾中,肾与命门各寄水火,阴阳互根互用,治疗则需阳中求阴和阴中求阳,并列出左归丸、右归丸、左归饮与右归饮,更有针对性地治疗真阴及真阳不足证。薛己与李中梓集中于对脾肾关系的探讨,薛己重视虚损病证,以脾胃为核心,以补中益气汤治疗脾胃虚损生热,以六味地黄丸治疗肾中虚火;李中梓强调脾肾的先后天关系,重视体内阳气,以温热之剂补虚。因此,温补学派治疗火热病症,强调在表者,汗之,佐以温补;在三阴者,辛热祛寒,禁用风药,这与王好古用风药以升脾胃之阳,和用辛热之品治疗“寒邪犯本”有所不同。在与后世的扶阳医家火热理论的纵向比较中,本研究针对当今对“扶阳”的大肆渲染,探讨扶阳鼻祖郑钦安,追溯其思想来源——槐轩医学,归纳其“阴阳一统,阳主阴从”的阴阳平衡观,并提出扶阳学说的发展趋向,即从“阳主阴从”到“以火立极”,从重视扶阳到“以火消阴”,从阴阳分治,到阳虚者扶阳,阴虚者通阳。郑钦安与王好古对火热的认识、判断及诊疗有所区别。郑钦安认为火热症状为真阳的表现形式,而火热的治疗需首辨外感与内伤,外感者施仲景法,内伤者需再辨阳虚与阴虚,阳虚者以姜、附、草三味为主,益火消阴;阴虚者,需去热滋阴,采用三黄汤急泻火热,白虎汤泻火存阴,承气汤急下存阴,六味丸滋阴益真火。由此,从火热理论历史的发展中剖析火热理论的不同,对比析疑,突出了王好古火热理论的特色。至此,经过知文达意,溯源明理,对比析疑三个方面的探讨,本研究首次总结了王好古火热理论,并整合出了一套依据火热症状、判别阴阳、辨证施治的理法方药理论模型,达到了理论与临床的有机结合。