研究背景和目的胆石症是胆道外科多发病、常见病之一。随着人们生活环境及饮食结构的改变、人口老龄化的增长以及如B超、CT、MRI及MRCP等影像学诊断水平的不断提高,其发病率呈增长趋势。目前国内发病率达10.0%,国外报道达10.0%～33.0%。胆囊结石占全国胆石症的79.9%,胆囊结石患者约有10.0%-18.0%同时合并有肝外胆管结石。胆石症按部位分为：胆囊结石、肝内胆管结石和肝外胆管结石,三者可单发,也可二者或三者同时并发。胆囊结石患者约20.0%-40.0%终生无症状,称静止性胆囊结石。多数胆囊结石患者往往合并有慢性胆囊炎,表现为消化不良、右上腹部不适等症状,炎症急性发作时患者出现胆绞痛、发热、呕吐等症状。结石对胆道长期慢性刺激、慢性炎症会导致胆道肿瘤的形成,胆石病又可导致炎症急性发作、急性化脓性梗阻性胆管炎,甚至危及患者生命,出现休克、死亡,严重影响人们的身体健康和日常生活。传统开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术是一百年来治疗胆囊结石并肝外胆管结石的经典术式。虽然其手术疗效确切、适应症广、不受多次胆道手术等因素影响,但其存在创伤大、并发症多、患者住院时间长、痛苦大、治疗周期长等缺点,其地位日益被近年来发展起来的微创手术所动摇。随着现代微创科技的高速发展和医疗设备的快速更新,内镜、腔镜技术在微创外科得到了广泛应用,尤其腹腔镜和十二指肠镜的运用,使胆囊结石并肝外胆管结石的治疗模式也呈现多元化趋势。目前主要治疗方式为①传统开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术；②腹腔镜联合术中胆道镜：腹腔镜胆囊切除(LC)／胆总管探查(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)+术中胆道镜(intraoperative choledochoscope, IOC)探查；③十二指肠镜联合腹腔镜：其有三种情况a操作前ERCP/EST(preoperative ERCP/EST,Pre-ERCP/EST)+LC;b术中ERCP/EST (intraoperative ERCP/EST,IO-ERCP/EST)+LC; c术后ERCP/EST (postoperative ERCP/EST, Post-ERCP/EST)+LC。目前对于胆囊结石并肝外胆管结石的理想微创治疗模式仍存在争议,尚无达成共识。争论的焦点主要集中在LC术中发现肝外胆管结石要不要处理?是同时处理还是分期处理,以哪种方式为好?1998年欧洲内镜外科协会E.A.E.S.指南指出,LC术中发现肝外胆管结石,即使肝外胆管结石无症状也需要处理。指出对胆囊结石并肝外胆管结石可运用一阶段法LC/LCBDE+IOC、两阶段法Pre/Post-ERCP/EST+LC处理,至于其他方式仍需要进一步研究探讨。30年来Pre-ERCP/EST+LC两阶段法被全世界腔镜、内镜医师所采用,疗效确切,能治疗大部分肝外胆管结石,为常规的微创治疗手段,尤其应用于高风险的患者如合并有化脓性胆管炎或重症胰腺炎等。但两阶段法有患者需要承受两次手术打击和两次麻醉风险,治疗周期长等弊端。基于微创治疗模式又尚无统一意见,而一阶段法同期治疗IO-ERCP/EST+LC、 LC/LCBDE+IOC仅有少数报道,尚无大宗的临床随机对照研究,而ERCP/EST插管失败率在4%-18%,又有潜在致命并发症如穿孔、出血及ERCP后胰腺炎等,经胆囊管或胆总管方式的LCBDE操作复杂、耗时、技术要求严格,目前仅在部分中心推行,并无广泛推广。那么,双镜联合IO-ERCP/EST+LC、 LC/LCBDE+IOC同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石是否安全可行?患者能否从这种微创治疗模式中获益?ERCP/EST的适应症、取石应遵循什么原则等,这些都是值得进一步探讨研究。我们通过总结分析双镜联合IO-ERCP/EST+LC法和LC/LCBDE+IOC法同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石患者的临床资料,回顾性对比分析这些临床数据,探讨了不同双镜联合方法同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石的可行性、安全性,手术适应症等。基于第一部分的研究,开展双镜联合一阶段法IO-ERCP/EST+LC对常规的两阶段法Pre-ERCP/EST+LC临床随机对照研究,探讨十二指肠镜联合腹腔镜同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石的临床可行性、安全性、技术操作要点等,为开展双镜联合同期治疗肝外胆管结石提供完善的临床证据。方法第一章回顾性分析2010年6月至2013年3月清远市人民医院肝胆外科收治的胆囊结石并肝外胆管结石88例患者的临床资料,其中腹腔镜联合十二指肠镜同期治疗40例(A组,IO-ERCP/EST+LC),腹腔镜联合术中胆道镜同期治疗48例(B组,LC/LCBDE+IOC)。术前经过禁饮食、备皮等必要的准备。两组患者均采用气管插管全麻。手术操作要点：A组患者先仰卧位行三孔法(或四孔法)LC切除胆囊,依情况winslow孔处放置或不放置腹腔引流管,LC完成后手术台上转为俯卧位行十二指肠乳头插管,插管成功后行ERCP/EST肝外胆管取石：①若肝外胆管结石直径<8mm,实施内镜乳头柱状气囊扩张术取石；②若肝外胆管结石直径>8mm,实施内镜下乳头肌切开取石；③若存在乳头旁憩室或憩室内乳头,扁平样乳头及凝血功能异常患者,采用乳头肌小切开加上内镜乳头柱状气囊扩张术取石。取石完成后常规行鼻胆管引流术。B组患者仰卧位上述方法LC切除胆囊,经胆囊管方式或胆总管方式切开胆总管,若结石在切口下方可直接取石,也可经术中胆道镜探查取石。若存在可疑胆总管结石残留、乳头狭窄或胆总管下端炎性狭窄常规放置T管。依情况于Winslow孔处放置或不放置腹腔引流管。观察手术相关指标、结石残留率、术后并发症、住院总费用和平均总住院日等指标。通过对比分析两组患者的手术指标、结石残留率、术后并发症、住院总费用和平均总住院日等,探讨不同双镜联合方式同期治疗胆囊结石并肝外型肝胆管结石的可行性和安全性。第二章2011年3月至2012年12月清远市人民医院肝胆外科收治的胆囊结石并肝外胆管结石患者共计60例。按纳入标准和排除标准将患者随机分为2组：A组30例和B组30例。纳入标准：①病史中反复右上腹疼痛,伴有或不伴有黄疸；②术前生化检查可疑,B超、CT、MRCP检查提示胆囊结石并肝外胆管结石。排除标准：①年龄小于18岁或大于80岁者；②肝外胆管最大结石直径>25mm③急性胆囊炎；④胆总管结石复发者、Mirrizi综合症、合并肝内型肝胆管结石、胆道肿瘤或其他肿瘤者；⑤既往有ERCP治疗史；既往有腹部重大手术史或腹膜炎病史,估计腹腔内有严重粘连,不适合行腹腔镜手术者；⑥严重心肺疾病无法耐受手术者；⑦美国麻醉医师协会ASA分级Ⅳ级和Ⅴ级；⑧有手术禁忌症及麻醉禁忌症；⑨怀孕。随机分配按照EXCELL软件随机数字法实施。A组患者采用腹腔镜联合十二指肠镜一阶段法同期治疗(IO-ERCP/EST+LC);B组患者采用腹腔镜联合十二指肠镜两阶段法治疗(Pre-ERCP/EST+LC)。所有入组患者术前均告知手术方案、均签订手术知情同意书及麻醉同意书。术前两组患者均经禁食、备皮等术前准备。两组患者均采用气管插管全麻。手术操作要点：A组患者先仰卧位行三孔法(或四孔法)LC切除胆囊,winslow孔处依情况放置或不放置腹腔引流管,LC完成后手术台上转为俯卧位ERCP/EST肝外胆管取石：①若肝外胆管结石直径<8mm,实施内镜乳头柱状气囊扩张术取石；②若肝外胆管结石直径>8mm,实施内镜下乳头肌切开取石；③若存在乳头旁憩室或憩室内乳头,扁平样乳头及凝血功能异常患者,采用乳头肌小切开加上内镜乳头柱状气囊扩张术取石。取石完成后常规行鼻胆管引流术。B组患者上述方法先行ERCP/EST肝外胆管取石,待患者恢复2-5d病情稳定后再在全麻下行LC。首要终点指标：术后住院时间(首次手术后时间)；次要终点指标：(1)结石清除率及残留率；(2)术后并发症；(3)住院总费用；(4)平均总住院日。出院标准：患者无发热、腹痛等症状,正常饮食及下床活动；查血常规、血淀粉酶及尿淀粉酶正常；经鼻胆管造影肝外胆管无结石残留等影像学表现。通过比较两组患者的术后住院时间,结石清除率及残留率、术后并发症、住院总费用及平均总住院日等,分析IO-ERCP/EST+LC法同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石是安全性、可行性。统计学处理所有资料采用SPSS13.0统计软件包统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用独立样本t检验；计数资料以%表示,采用x2检验(理论频数>5时)或Fisher确切概率法(理论频数<5时)。检验水准a=0.05,P值取双尾,P<0.05差别具有统计学意义。结果第一章两组性别组成、平均年龄、检验及影像学检查结果等基线资料之间差异均无统计学意义(P>0.05)。本期88例患者,总的手术成功率93.2%(82/88)。其中40例A组患者手术成功率90%(36/40),其中3例ERCP插管不成功中转LC/LCBDE+IOC法完成,1例中转开腹手术。48例B组患者手术成功率95.83%(46/48),2例中转开腹手术。A组结石清除率86.11%(31/36),手术平均时间132.27min,术中出血量平均45.5ml。B组结石清除率89.13%(41/46),手术平均时间139.19mmin,术中出血量平均52.07ml,两组结石清除率、手术时间、术中出血量及中转其他方式等之间差异均无统计学意义(P>0.05)。A组总并发症发生率为13：89%(5/36)。B组总并发症发生率为10.87%(5/46),两组患者各并发症及总并发症之间差异均无统计学意义(P>0.05)。A组患者术后下床活动时间为14.36±3.43h,术后排气或排便时间为27.78±13.36h,平均总住院日为4.14±1.89d,总费用24053.63±2286.17元。B组患者术后下床活动时间为15.05±3.42h,术后排气或排便时间为28.83±14.74h,平均总住院日为5.89±1.85d,总费用17483.65±1832.90元,两组患者术后下床活动时间和术后排气或排便时间之间差异无统计学意义(P>0.05),而两组平均总住院日及总费用之间差异有统计学意义(P<0.05)。第二章两组患者性别组成、年龄、术前检查等基线资料之间差异无统计学意义(P>0.05)。本期60例患者,总的手术成功率95%(57/60),其中A组患者手术成功率90%(27/30),2例ERCP插管不成功中转LC/LCBDE+IOC法完成,1例中转开腹；B组患者手术成功率100%。总肝外胆管结石清除率为82.5%(47/57),10例有结石残留,A组结石清除率81.5%(22/27),B组结石清除率83.3%(25/30),两组结石清除率、结石残留率及中转其他方式治疗等之间差异无统计学意义(P>0.05)。A组总并发症发生率为14.8%(4/27),B组总并发症发生率为10.0%(3/30),两组患者各并发症及总并发症之间差异均无统计学意义(P>0.05)。A组住院总费用、平均住院日及术后住院时间分别为：23370.93元、3.59d、2.52d,B组住院总费用、平均住院日及术后住院时间分别为：28458.8元、5.70d、4.37d,A组显著低于B组,两组住院总费用、平均住院日及术后住院时间之间差异有统计学意义(P<0.05)。结论1腹腔镜联合十二指肠镜(IO-RECP/EST+LC)同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石将两种操作同期一次性完成,缩短了住院时间,降低了手术费用,同时不增加并发症发生率,是一种安全、可行的微创手术方式。2对于选择性胆囊结石并肝外胆管结石患者,腹腔镜胆囊切除/胆总管切开取石联合术中胆道镜探查(LC/LCBDE+IOC)是一种经济微创手术方式。对于IO-RECP/EST+LC法肝外胆管取石失败者,LC/LCBDE+IOC是很好的补救方式之