研究背景随着我国重症医学学科的不断发展,机械通气技术在重症监护病房的应用日益普及,呼吸机相关性肺炎Ventilator associated pneumonia VAP)成为重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。VAP是指患者行机械通气48h后和停用机械通气、拔除人工气道48h内发生的医院内获得性肺炎,在ICU内尤为常见。VAP的发生延长了病人行机械通气的时间,延长住院时间,增加了患者的病残率和病死率,增加了其住院花费并加重经济负担。国外报道,VAP发病率为6%-52%,病死率为14%-50%；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌,病死率可达76%。在我国,VAP发病率在4.7%～55.8%,病死率为19.4%～51.6%。大量研究提示,VAP的病原菌主要源自口腔。在采集的下呼吸道分泌物的阳性标本中53.8%与口咽部培养菌群相一致。文献报道,高质量的口腔护理干预可以使VAP发生率降低33.3%。现已有众多学者认识到机械通气病人口腔护理的重要性,并开展了大量研究以寻求合适的口腔护理方法、护理液及频次等。国内外对于气管插管病人口腔护理的研究主要集中在护理方法及护理液选取方面,而关于口腔评估方法和护理频次的研究相对较少。1)口腔评估：关于口腔情况的评估国内外没有统一明确的标准。国内多数护理教材只是笼统的提及口腔护理前评估。主要的评估内容涉及患者的意识形态、配合程度,口、齿、唇、舌、黏膜及气味等其中的部分内容,而且并没有对这些方面进行评分,也没有使用某个评分标准来衡量口腔的健康状况。而在国外,多种口腔评估工具被研发出来用以评价不同人群的口腔健康状况及口腔护理的效果,但临床中并未得到广泛应用。2)口腔护理方法：传统的口腔护理主要采取棉球进行擦拭,冲洗法也应用较广。而目前刷牙法被公认为是去除牙菌斑的最有效的措施,其在气管插管病人口腔护理中受到越来越多的重视。然而每一种口腔护理方法均有其局限性。因此,不少学者提出了综合性的口腔护理方法：即综合使用擦拭、冲洗、刷牙等机械性口腔护理法,充分结合发挥各种方法的优势。3)口腔护理液：而对于口腔护理液的选择的研究,国内最常用的口腔护理液仍为生理盐水。也有关于ICU使用洗必泰溶液、呋喃西林、甲硝唑、碳酸氢钠、双氧水、稀释碘伏溶液及各种中药制剂等进行口腔护理的报道。氯己定是一种广谱抗菌溶液,对革兰阳性杆菌和革兰阴性杆菌均有抑制作用。2010年,美国IHI将使用0.12%氯己定作为预防VAP集束化护理的措施之一。氯己定口腔护理液在临床上被越来越广泛的应用。4)而关于口腔护理的频次,国内外报道不一。纵观国内外的文献报道,口腔护理频率的决定缺乏循证依据。各家医院ICU进行口腔护理前并没有使用统一量化评估工具来决定口腔护理的具体实施及频次,且口腔护理的方法及口腔护理液的选择有争议。应用Beck口腔评分评估口腔状况,根据评分状况决定口腔护理的实施方法及频次,采用多种口腔干预方法,并使用该评分评价口腔护理效果的综合性口腔护理干预方案的采用国内尚未见报导。研究目的本研究旨在以循证医学理论为指导,实施以Beck口腔评分为指引的综合性口腔护理干预方案。运用Beck口腔评分评估气管插管病人口腔健康状况并根据评分情况实施综合性的口腔护理干预措施,随后运用Beck口腔评分评价口腔护理的效果。通过提供全面、专业、高质量的口腔护理,改善口腔卫生状况。并进一步评价该措施对预防呼吸机相关性肺炎的作用。研究方法1.研究对象：选取2013年3月至2014年2月在某三甲医院综合ICU行经口气管插管机械通气的患者作为临床研究对象。根据病例纳入和排除标准,选取70例患者,随机对照法分成对照组和观察组,每组各35例患者。病例纳入标准：经口气管插管机械通气患者,插管前无口腔疾患,年龄大于18岁,签署知情同意书,在机械通气开始24h内按照组别进行口腔护理者。排除标准：入院前已插管大于48小时或近期有气管插管史者；插管前诊断有肺部感染者；恶性肿瘤晚期及疾病临终状态；预计机械通气时间小于96小时者,无牙齿或有口腔、面部疾患者,合并免疫功能低下、使用免疫抑制剂者。2.随机分组：2.1随机方法：应用随机化软件RandA1.0进行随机分组,将70例经口气管插管病人分为观察组和对照组,各35例。分别对观察组与对照组病人进行临床观察干预研究。最终获得病例：观察组33例(2例移除),对照组32例(3例移除)。治疗前两组患者在性别、年龄、APACHE Ⅱ评分、使用抗生素、制酸剂和镇静剂,诸方面经统计学处理均无显著性差异(P>0.05),具有可比性。2.2对照组：根据人民卫生出版社第4版《基础护理学》口腔护理操作前评估的要求评估口腔状况后,采用氯己定漱口液为标准护理液,进行4次/d的口腔护理。包括：采用2次/d负压吸引式牙刷刷牙法的系统性口腔护理以及2次/d常规棉球擦拭法的口腔护理。必要时给予大棉枝蘸温水湿润口腔及口唇。2.3观察组：采用运用Beck口腔评分为指导的综合性口腔护理干预方案进行口腔护理。每天首次口腔护理前进行Beck口腔评分,从嘴唇、牙龈和口腔黏膜、舌头、牙齿、以及唾液五方面评估口腔情况。每个项目1-4分,总分5-20分。并根据评分情况判断口腔健康程度,并由此确定当天口腔护理频次及实施方法。根据评分情况给予2次/d至1次/Q4h的口腔护理,其中包括2-3次/d负压吸引式牙刷刷牙法的系统性口腔护理,其余时刻口腔护理采用棉球擦拭法进行。本组病例同样使用氯己定漱口液为标准护理液。两组患者采取同样的日常护理及健康教育,以及其它预防呼吸机相关性肺炎的措施。3.监测指标：观察期为5天。比较两组患者第1,第3、第5天首次口腔护理前口腔异味发生率、口咽部细菌培养结果和Beck口腔评分,以及VAP发生率。4.统计学分析：所得数据采用SPSS13.0统计软件分析处理。计量资料正态分布采用“均数±标准差”表示,采用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验；口咽部细菌培养结果采用两样本秩和检验；3个时间点Beck口腔评分的比较采用重复测量方差分析。取P<0.05为差异有统计学意义。研究结果1.两组患者口腔异味发生率的比较：观察组的口腔异味的发生率,第1天为63.6%,第3天24.2%,第5天15.2%,随着护理干预时间的延长口腔异味发生率下降明显。第5天口腔异味的发生率,观察组及对照组差异有统计学意义(P<0.05),观察组低于对照组。2.两组患者口咽部细菌培养结果：经两样本秩和检验,两组患者第5天口腔护理前口咽部细菌培养致病菌株数比较：观察组及对照组差异有统计学意义(P<0.05),观察组低于对照组。3.两组患者Beck口腔评分(BOAS)的比较：使用重复测量方差分析,结果显示1)首日口腔护理前两组患者Beck口腔评分差异无统计学意义,提示干预前基线相平,两组患者该项指标具有可比性。2)整体上,观察组及对照组三个测量时间点Beck口腔评分均逐渐下降,三个测量时间点的评分差异均有统计学意义(P<0.05)。提示经过观察组或对照组的口腔护理干预后,患者口腔评分均有所改善,口腔健康状况均得到改善。3)第3、5天Beck口腔评分在两组间差异有统计学意义(P<0.05),提示观察组较对照组经干预后Beck口腔评分改善更显著。4.两组患者VAP发生率的比较：观察组VAP发生率6.1%,对照组25.0%,观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。5.不同程度APACHE Ⅱ评分的患者干预前Beck口腔评分的比较：低APACHE Ⅱ评分组(APACHE Ⅱ<20分)与高APACHE Ⅱ评分组(APACHE Ⅱ≧20分),护理干预前Beck口腔评分(BOAS)差异有统计学意义(P<0.05夕,低APACHE Ⅱ评分组BOAS显著低于高APACHE Ⅱ评分组。提示患者病情越重,口腔健康状况越差。研究结论1.对气管插管病人实施以Beck口腔评分为指导的综合性的口腔护理干预方案能有效减少口腔异味的发生。2.对气管插管病人实施以Beck口腔评分为指导的综合性的口腔护理干预方案能降低口咽部细菌定植。3.对气管插管病人实施以Beck口腔评分为指导的综合性的口腔护理干预方案有效降低Beck口腔评分,改善口腔健康状况。4.对气管插管病人实施以Beck口腔评分为指导的综合性的口腔护理干预方案能降低VAP发生率。5.APACHE Ⅱ评分与BOAS评分具有相关性,APACHE Ⅱ评分高者其BOAS评分亦高,提示疾病危重程度越高,口腔健康状况越差。