社会医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分。有保护劳动者健康,促进生产进步和经济发展;互助共济,促进社会进步;维护社会安定的重要作用。我国基本建立了全面覆盖的医疗保险体系,医保覆盖率进一步提升。但是,我国医疗保险制度体系发展仍面临医疗费用持续上涨,基层医疗机构不健全、过度医疗等困境。“看病难”、“看病贵”给患者及其家庭造成了沉重的负担,严重影响了人民健康水平的提高。医疗费用的持续上涨,给医疗保险基金的收支平衡带来了巨大的压力,影响医保基金的可持续发展。合理配置医疗资源,抑制医疗费用过快增长,平衡医、患、保三者关系是国内外专家一直关注的问题,也是一个世界难题。众多国家或城市在结合自身情况的基础上积极进行有关控费的改革。实践表明医疗保险支付方式改革具有良好的控费效果。医疗保险支付方式是指医疗保险经办机构代表参保患者向为患者提供医疗服务的定点医疗机构支付费用的方式。不同的支付方式控费效果不同,预付制较后付制有更好的控费效果,有维护医保制度稳定发展,平衡医、患、保三方关系的作用。我国一直将支付方式改革作为医改的核心环节,积极探索,希望将医疗保险支付方式改革作为“新医改”的切入点。2011年人社部印发《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,深化医药卫生体制改革的总体部署,对医疗保险付费方式改革提出了更高的要求。2013年《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》指出,改革医疗保险支付方式,健全全民医保体系,全面深化医药卫生体制改革,推进社会事业改革创新具有重要的实践意义。2017年,国务院发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,提出按病种付费方式是未来支付方式改革的重点,并规定了进一步精细化、规范化病种分类。成都市也积极进行医疗保险支付方式改革,2011年5月1日起,全市城镇职工基本医疗保险参保人员住院治疗规定的10个疾病实行按病种定额付费,开始按病种付费的探索。2013年起以“月度控制、季度考核、超支分担、结余激励”作为原则,在成都市范围内的所有定点医疗机构实行了总额控制。积极探索精神病按床日付费,按疾病诊断相关分组付费方式的推广试点工作。成都市的支付方式改革还在继续。其运行、控费效果如何?改革中还面临哪些困境?如何进一步优化成都市医疗保险支付方式,更好地发挥基本医疗保险的作用,进一步减轻患者的医疗负担,提高医保基金使用效率,平衡医、患、保三方关系将是本文研究的重点。本文具体分析了成都市城乡居民基本医疗保险支付方式改革的背景、历程和效果。重点分析了影响恶性肿瘤患者住院费用的因素,医院对于控制医疗费用的作用,探究成都市城乡居民基本医疗保险支付方式可能存在的问题。结合成都市实际情况并借鉴国际和国内的经验,提出了相应的建议。全文主要有六个部分的内容:第一章为绪论,通过介绍医疗保险制度的作用和医疗保险支付方式改革的意义说明本篇文章的选题背景和意义,文章研究的目的和内容,研究的思路、方法以及可能的创新和不足。通过文献综述说明国内外医疗保险支付方式改革的研究现状,阐明医疗费用不合理增长是国际难题,医疗保险支付方式改革对控费有较好的效果。第二章介绍核心概念,主要有医疗保险费用和费用控制的概念,对比介绍了主要的支付方式和其优缺点。主要的支付方式有按项目付费、总额预付、按床日付费、按病种(DRGs)付费等。说明现阶段我国医疗费用快速上涨是难题,分析医疗费用上涨背景下的控费措施,说明支付方式改革是有效的方法。第三章说明医疗费用的影响因素及支付方式的控费机理。通过收集成都市城乡居民2014-2016年住院医疗费用的明细数据,分析影响住院医疗费用的主要因素。由于目前成都市按病种付费未涉及恶性肿瘤,因此本文选取了成都市城乡居民恶性肿瘤患病人数第一位的肺恶性肿瘤,进行详细分析,说明病种分组需要考虑的因素以及影响费用的主要因素。分析医疗保险支付方式改革对医疗机构的作用,认为医疗机构在支付方式改革中是关键的环节。运用经济学的知识,说明不同的支付方式与医疗费用控制的关系。第四章是本文的重点,通过调查的方法,追踪介绍成都市城乡居民基本医疗保险支付方式改革的历程和目前做的较好的部分。成都市2011年开始试点按病种付费,2013年起开展总额控制,在改革过程中,成都市建立了药品和医疗服务费用谈判机制,适时完善了考核机制,优化了医保监管系统。通过成都市的医保报销的具体数据,阐述支付方式改革以来,医疗费用的变化情况,认为支付方式改革有抑制医疗费用上涨、促使医疗服务运行效率更高、医疗行为更规范的作用。同时阐述成都市医疗保险支付方式改革存在的问题。成都市城乡居民总控超标,测算不尽科学。按病种付费覆盖病种较少,基层医疗机构不健全,医疗机构没有非常好的发挥自己的作用,支付方法改革的配套措施不完善。第五章总结国内外医疗保险支付方式改革的经验。详细说明了美国MsDRGs定价的过程,德国支付方式改革的历程和英国的“守门人”制度。国内部分对改革较早且具有代表性的上海市支付方式改革进行详细叙述,总结相关国家和城市的支付方式改革经验。第六章提出完善成都市医疗保险支付方式改革的建议。优化总额指标制定的流程,建议在衡量费用的基础上引入衡量服务数量、质量的其他的指标。配套考核机制应考虑病人流向问题。完善激励约束机制和监督机制,提高医院和医生的积极性,加强医院在改革中的作用。按病种付费方式要扩大试点范围,更新病种目录,加强精准定价。完善分级诊疗和双向转诊,加强医疗保险数据交流,发挥各主体的监督作用等配套措施。