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目的:随着辅助生殖技术的推广,双胎妊娠的发生率逐年上升。其中单绒毛膜囊双羊膜囊双胎（monochorionic diamniotic,MCDA）由于共用同一胎盘,胎盘表面多存在广泛的血管吻合,使得胎儿间血液循环系统彼此交通,从而导致MCDA并发症的发病率、围产儿死亡率以及神经系统缺陷发病率远远高于双绒毛膜囊双羊膜囊双胎（dichorionic diamniotic,DCDA）。其中最常见的并发症为双胎输血综合征（twin-to-twin transfusion syndrome,TTTS）和双胎之一选择性宫内生长受限（selective intrauterine growth restriction,sIUGR）。胎盘是维系妊娠的重要器官,胎盘功能的监测是临床医生决策的重要参考内容,直接关系到胎儿质量的优劣和围产儿的预后。目前产前超声主要通过观察脐动脉S/D值间接提示胎盘功能,然而胎盘内血流灌注的减少要早于脐动脉阻力指数的升高,若直接评估胎盘血流灌注情况可以更早发现问题。既往有研究应用三维能量多普勒超声（three-dimensional power Doppler ultrasound,3D-PDU）对正常胎儿胎盘血流进行定量评价,并量化评估先兆子痫、妊娠期糖尿病、宫内生长受限胎儿胎盘血流灌注情况,但目前研究集中于单胎妊娠,关于双胎胎盘血流灌注的研究尚未见报道。本研究应用3D-PDU定量评估sIUGR双胎和正常MCDA双胎的胎盘血流灌注,以期获得正常双胎胎盘血流参数值的参考范围,并通过评价不同程度sIUGR双胎的胎盘血流灌注,为产前胎盘功能超声监测提供更加丰富的诊断信息。由于MCDA双胎胎盘血管吻合支广泛存在,大量研究运用染料灌注生后胎盘观察吻合支类型和双胎并发症发病的关系。但是产后胎盘浅表血管灌注不能显示胎盘内部结构,并且不能实时反映宫内血管吻合支变化。本研究尝试应用三维高分辨率血流技术（three-dimensional high definition flow,3D-HDflow）联合超声断层显像（tomography ultrasound imaging,TUI）观察产前胎盘交通血管吻合支,研究其对胎盘血管吻合支的诊断价值。研究方法:为前瞻性研究,选取我院产前超声检查发现的sIUGR双胎30例（60胎）,孕妇年龄20-36岁,胎儿孕周15-32周。根据脐动脉舒张末期血流频谱的不同表现,将sIUGR双胎分为两组:Ⅰ组（19例）,双胎儿均表现为持续正向的脐动脉舒张期血流;Ⅱ组（11例）,较小胎儿脐动脉出现舒张末期血流缺失或反向,较大胎儿脐动脉舒张末期血流持续正向。选取14-32周的不伴畸形并生后随访正常iMCDA双胎104例（208胎）作为对照组,孕妇年龄22—40岁,按孕周将对照组分为19组,每组5-7例,10-14胎。所有胎儿生后胎盘证实为MCDA双胎。超声检查设备为VolusonE8,经腹三维容积探头（频率为4-8MHz）及常规腹部凸阵探头（探头频率为1.0-5.0 MHz）。应用彩色多普勒分别测量双胎脐动脉收缩期峰值血流速度与舒张末期血流速度比值（S/D值）。胎盘3D-PDU图像采集及测量:在完成常规二维测量之后,进入3D-PDU模式,调节仪器的设置,使各参数（PRF,0.9 kHz;Quality,norm;WMF,low1;FRQ,low;Balance,170;filter,2;Smooth,4/5;Artefact:on）在每次采集中保持一致。启动三维扫描程序,取每胎儿胎盘脐带入口处,以此点为中心显示胎盘内绒毛血管进行三维扫描,能量增益调节至刚好能清楚显示胎盘绒毛血管而无彩色溢出为佳,采集角度为35°。分析方法采用的是Mercé发明的“sonobiopsy”法,具体操作为选取虚拟器官计算机辅助软件（virtual organ computer-aided analysis,VOCAL）的球体（Sphere）模式,将球体包绕整个脐带入口处血流密集区胎盘（不包括胎儿面及胎盘基底膜面）,运用软件自动计算出胎盘的血管指数（vascularization index,VI）、血流指数（flow index,FI）、血管血流综合指数（vascularisation flow index,VFI）。所有胎盘容积数据测量三次,三次测量的平均值用于统计分析。数据采用SPSS23.0软件进行统计学分析。比较病例sIUGR组和对照组双胎两胎儿间VI、FI和VFI之间的差别,应用配对t检验;对正常MCDA双胎胎盘血流参数值VI、FI和VFI与孕周进行相关分析及曲线拟合,建立回归方程及曲线。正常双胎胎盘血流参数值与脐动脉S/D值进行相关性分析。胎盘组间比较分析时,当比较参数与孕周存在显著相关性时,不能直接进行比较,为此引入中位数倍数（multiples of mean,MOM）的概念,计算方法为根据正常组获得的回归方程,获得每个孕周的中位数,将实测值除以相应孕周的中位数,其商即为MOM值。将正常组与病例组胎盘血流参数值的所有实测值转换为MOM值,消除孕周可能引起的混杂效应后再进行组间对比。计量资料用均值±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验,P＜0.05则认为差异具有统计学意义。选取连续来我院产前超声检查的MCDA双胎22例为研究对象,本研究为纵向研究,孕妇年龄19-36岁,首次来诊孕周为16-27周,所有研究对象从第一次检查开始每4周做一次超声检查,直到32周,以确认是否有双胎并发症的发生,同时寻找胎盘表面血管吻合支。超声检查设备为VolusonE8和Accuvix A30,经腹三维容积探头（探头频率为4-8MHz）及常规腹部凸阵探头（探头频率为1.0-5.0MHz）。胎盘图像采集:首先应用二维高分辨率血流技术（two-dimensional high definition flow,2D-HDflow）探测胎盘表面的动脉动脉吻合支（arterio-arterial anastomoses,AAA）和动脉静脉吻合支（arterio-venous anastomoses,AVA）。探测吻合支后应用3D-HDflow采集该范围胎盘的三维容积数据,采集角度设置最大85°。使用图像后处理软件以4幅图同屏方式显示。调节A、B平面使轴心移动至吻合支汇合位置,进入表面成像Render模式,显示胎盘血管吻合支走行、汇合角度及其周围组织图像。随后进入TUI模式,将血管吻合支汇合处作为初始平面,设置图像层厚为0.5mm,以吻合支汇合处作为观察区,最终显示吻合支胎盘内部及其周围血管的一系列平行切面图像,观察不同血管吻合支胎盘内部的变化。产后胎盘制作浅表血管灌注标本,和产前超声进行对比分析。结果:1、正常MCDA双胎间胎盘3D-PDU血流参数值VI、FI、VFI无明显统计学差异（P＞0.05）。正常MCDA双胎胎盘3D-PDU血流参数值VI、FI、VFI均与孕周呈正相关（r=0.785、0.675、0.745,P均＜0.05）,与脐动脉S/D值呈负相关（r=-0.481、-0.273、-0.469,P均＜0.05）。VI与孕周的回归方程为VI=EXP（4.369-28.533/孕周）,R2=0.699;FI与孕周的回归方程为FI=EXP（3.916-13.003/孕周）,R2=0.5111;VFI与孕周的回归方程为VFI=EXP（3.577-37.468/孕周）,R2=0.675,P均＜0.05。2、sIUGR组较小胎儿胎盘血流参数值VI、VFI明显低于正常双胎（P＜0.05）,而FI仅在sIUGRⅡ组有明显减低（P＜0.05）;sIUGR组较大胎儿与正常双胎的胎盘血流参数值相比无明显统计学差异（P＞0.05）。sIUGRⅠ组和Ⅱ组双胎间的胎盘血流参数值VI、VFI均存在显著差异（P＜0.05）,而FI仅在sIUGRⅡ组有统计学差异（P＜0.05）。sIUGRⅡ组较小胎儿胎盘VI、FI和VFI明显低于sIUGR双胎Ⅰ组较小胎儿（P＜0.05）。3、22例MCDA双胎,5例发生sIUGR,4例发生TTTS,13例超声检查及生后正常。产后2例正常双胎因分娩过程胎盘撕裂无法灌注,2例TTTS产前接受胎儿镜手术确定血管吻合支,18例制作胎盘浅表血管灌注标本。确定双胎有AAA18例,AVA19例。超声对血管吻合支的检出率随孕周增加而增高。2D-HDflow超声正确探查胎盘表面AAA10例（检出率55.6%）,AVA3例（检出率15.8%）。3D-HDflow联合TUI技术探查胎盘表面AAA13例（检出率72.2%）,AVA7例（检出率36.8%）。胎盘AAA的3D-HDflow图像表现为从两条脐血管发出的脐动脉分支在胎盘表面相连,联合TUI可见AAA仅在胎盘表面走行,未进入胎盘绒毛小叶深部。胎盘AVA的3D-HDflow图像表现为非伴行的两胎儿的脐动脉和脐静脉分支共同进入同一胎盘小叶,联合TUI可见AV A在表面汇合后,在胎盘深部吻合。结论:3D-PDU可以定量分析MCDA双胎每胎儿的胎盘血流灌注。胎盘血流参数值可用于临床监测sIUGR双胎胎盘血流灌注变化。3D-HDflow联合TUI技术观察MCDA双胎胎盘表面血管吻合支具有特征性图像特点,可提供血管吻合支的更多信息,包括血管吻合支的走行、汇合角度以及和周围血管的连接关系。