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第一部分颈动脉内膜切除术治疗颈动脉狭窄的临床研究目的探讨应用颈动脉内膜切除术(CEA)治疗颅外段颈动脉狭窄患者的围手术期和长期随访过程中的安全性和疗效,分析CEA手术并发症及治疗方法。方法回顾性分析2008年5月至2015年7月在聊城市脑科医院行CEA治疗的颅外段颈动脉狭窄患者的各项临床资料。基本信息:年龄、性别、合并慢性病、吸烟史等,主要临床症状,影像学上病变血管部位、侧别、斑块性质以及狭窄程度。观察术后30天内并发症发生情况及长期随访过程中患者症状改善情况、再狭窄情况。1.手术安全性的探讨:统计CEA术后30天内并发症发生的具体情况。并发症情况分为主要的并发症和次要的并发症,主要的并发症包括脑梗死、脑出血、心肌梗死、死亡,次要的并发症包括切口血肿、切口愈合不良、神经损伤、脑过度灌注综合征(CHS)、肺部感染。使用单因素分析,评估患者基本情况、临床症状、影像学特点及手术处理和术后主要并发症之间的关系,Logistic回归分析明确患者基本情况、临床症状等哪几项是导致术后主要并发症发生的独立因素。按开展手术时间分为初期经验组(2008年~2011年)和近期经验组(2012年~2015年),并分析不同时间段内患者出现各项并发症的趋势。2.手术疗效的探讨:所有患者术后均得到≥12个月的随访,平均18.9个月,长期随访过程中观察患者临床症状改善情况及影像学改善情况。结果1.430例CEA手术均成功,手术成功率为100%,狭窄解除后即可行经颅多普勒(TCD)测定手术侧大脑中动脉峰值流速(SPV)、搏动指数(PI)较术前均有明显改善(p<0.05)。2.发生主要的并发症共有12例(2.7%),死亡1例(0.2%),脑出血1例(0.2%),脑梗死6例(1.3%),心肌梗死4例(0.9%);次要的并发症70例(16.3%),其中切口血肿形成6例(1.3%)、切口愈合不良4例(0.9%)、神经损伤18例(4.2%)、CHS38例(8.8%)、肺部感染4例(0.9%)。单因素分析示:年龄≥70岁、改良Rankin评分(m Rs)≥3分、不稳定斑块、既往心脏病病史的患者术后30天内主要的并发症的发生率明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果:不稳定斑块、m Rs≥3分两个因素是术后30天主要并发症发生的独立影响因素。初期经验组共184例,发生主要的并发症有10例,其中死亡1例,脑出血1例,脑梗死5例,心肌梗死3例,次要的并发症52例,其中切口血肿形成4例、切口愈合不良3例、神经损伤12例、CHS 29例、肺部感染3例;近期经验组共246例,发生主要并发症有2例,其中死亡0例,脑出血0例,脑梗死1例,心肌梗死1例;次要并发症18例,其中切口血肿形成2例、切口愈合不良1例、神经损伤6例、CHS 9例、肺部感染1例。3.长期随访过程中,剔除死亡病例,有5例患者术后1年左右经脑血管造影(DSA)或CT血管造影(CTA)检查证实术后再狭窄,其中3例患者出现短暂性脑缺血发作(TIA),内科保守治疗后症状好转。余424例患者术后1周、6个月、1年复查颈动脉彩超(CDUS)示最狭窄处血管内径、收缩期峰值流速(PSV)、舒张末期流速(EDV)较术前均有明显改善(p<0.05);术后1周、6个月、1年复查TCD示MSPV和PI较术前均有明显改善(p<0.05);共43例患者术后1年左右复查CT灌注示术前缺血区脑血流(CBF)增加、脑血容量(CBV)减少、平均通过时间(MTT)及达峰时间(TTP)减少(p<0.05);424例患者术后1年左右复查DSA或CTA示狭窄解除,血流通畅。392例(92.2%)患者术后脑缺血症状较术前有不同程度改善。结论CEA治疗颅外段颈动脉狭窄患者可有效解除颈动脉管腔的狭窄、改善脑血流、预防缺血性脑卒中的发生。不稳定性斑块患者、术前神经功能缺损严重的患者,行CEA术后早期主要并发症发生率增加。随着CEA手术量不断增加,不断总结手术教训,加强显微操作训练,重视术前评估和术后管理的基础上,CEA手术的安全性不断提高。第二部分P4Hα1、MMP-9、Ⅰ型胶原与颈动脉粥样硬化斑块稳定性的关系目的通过对CEA治疗颈动脉狭窄的安全性和疗效的临床研究中,多因素Logistic回归分析结果显示:不稳定斑块这个因素是术后30天内主要并发症发生的独立影响因素。为进一步探讨不稳定斑块如何对颈动脉狭窄患者产生影响,本研究监测P4Hα1、MMP-9、Ⅰ型胶原在颈动脉稳定斑块及不稳定斑块中的表达,探讨P4Hαl、MMP-9、Ⅰ型胶原表达的相关性及导致斑块不稳定的机制。方法选取CEA切除的颈动脉斑块30例做为实验组,根据术前颈动脉彩超检查及术中所见,将实验组分为两组,一组为稳定斑块,一组为不稳定斑块。取16例正常肠系膜动脉内膜组织作为对照组,肠系膜动脉取自普外科病人,所有病人排除了患动脉粥样硬化性疾病的可能。采用免疫印迹法(Western blotting)检测三组标本中P4Hα1、MMP-9、Ⅰ型胶原的蛋白表达水平。结果实验组P4Hα1、MMP-9、Ⅰ型胶原含量明显高于对照组(p<0.05),不稳定斑块组中MMP-9的表达明显高于稳定斑块组,差异有统计学意义(p<0.05),不稳定斑块组中P4Hα1、Ⅰ型胶原的表达明显低于稳定斑块组,差异有统计学意义(p<0.05)。结论Ⅰ型胶原参与了颈动脉粥样斑块的形成及维持斑块的稳定性。P4Hα1在胶原的合成中起主要作用,而胶原的降解主要是由MMP-9参与的。斑块中P4Hα1、MMP-9、Ⅰ型胶原含量高低可以反映斑块是否稳定。