普如病是胃“三火”功能失衡,不能磨碎、消化、分解食物,而过多产生的黏液积聚于胃内,逐渐凝结为浊液,阻塞吸收营养的脉道,导致精华和糟粕的紊乱,从而引起胃的萎缩。西医称普如病谓为“慢性萎缩性胃炎”,是一种常见的胃肠疾病,该病在藏医中归属于“剑突培根病”、“胃铁锈症”、“胃衰症”等疾病范畴,病因由胃“三火”功能失调所致。藏医药对普如病(慢性萎缩性胃炎)的诊疗积累着丰富的经验,具有良好的疗效,发挥着优势和特色。但藏医对本病的证型分类存在不规范性问题,各种现有的证型分类法难以有效指导临床,有必要传统与现代结合的方法深入研究其藏医证型分类,为其临床诊疗规范化提供科学证据。目的1.通过文献研究,分析藏医学认识普如病(慢性萎缩性胃炎)的历史演变、病因病机、证型分类与症状分布规律、疗效与作用机理,总结藏医学的认识内涵及临床诊疗情况。2.通过前瞻性临床观察,收集符合纳入标准的166例患者四诊资料及临床用药处方,分析宏观表象与微观指标(相关实验室及影像学指标)的对应特征,挖掘藏医学四诊及微观指标各要素之间的聚类特点,并分析临床处方中的用药规律,为其临床诊疗规范化提供科学证据。方法1.通过文献检索,选取普如病(慢性萎缩性胃炎)相关的经典与现代文献,搜集所记载的有关“剑突培根病”、“胃铁锈症”、“胃衰症”等病因病机、辨证分型、症状与治疗,并包含具有明确处方用药记录的有效典型病例报道。2.通过临床研究,运用课题组统一制定、印制的普如病(慢性萎缩性胃炎)临床信息采集表,通过严格的质量控制进行横断面流行病学现场调查,采集本病患者的临床四诊信息及用药处方;使用14C-尿素呼气试验、双抗体一步夹心法酶联免疫吸附试验、酶联免疫吸附试验(ELISA)法等方法,采集本病患者的微观指标信息;建立不同模块的慢性萎缩性胃炎临床四诊信息数据库、胃镜与胃粘膜病理变化信息数据库、血清微观指标数据库、处方信息库;采用SPSS20.0软件进行数据统计,并用中医传承辅助平台软件(TCMISS)进行方剂数据分析。假说生命现象中很多疾病的宏观表象与微观指标间具有密切的相关性,现存的大量数据证明普如病(慢性萎缩性胃炎)微观标记物与宏观层面的临床表征有着相关性,中医通过慢性萎缩性胃炎的证型分类研究表明,不同证型的生物学基础具有差异性表达,这对藏医研究该病的证型分类开辟了新路。因此,本研究将借鉴中医学的研究思路与方法,探索普如病(慢性萎缩性胃炎)藏医证型分类的生物学基础。结果1.文献研究发现,病因病机:“三大因素”失调、内外因联合、风寒温热之邪、胃内培根黏液增盛、饮食与情志失衡、胃“三火”紊乱、胃内气血不畅等说法。证型及范畴:衰弱型、寒型、热型、隆培根型、隆型、赤巴型、培根型,范畴为胃衰弱症、培根病、普如病、胃炎。疗效及机制:最佳胃镜有效率达86%、最佳病理活检有效率达86.6%、最佳症状有效率97.1%,机制以增加胃粘膜的血流、改善微循环、抑制和杀死多种病菌的作用。用药规律:使用次数最高的药味为“苦”、其次为“甘”,使用次数最高的功效为“凉”,其次为“热”,使用次数最高的单味藏药有白豆蔻、石榴子、荜茇、藏木香、寒水石、红花等,使用剂量最高的单味藏药有寒水石、石榴子、白豆蔻、余甘子、甘青青兰等。2.临床四诊分布特征:隆型相关的四诊信息特征为乏力、嘈杂、消瘦、焦虑、心烦、失眠、抑郁、便秘、空脉、尿色青、尿蒸汽大小均、尿嗅味均、尿沉淀物的厚薄均、尿浮着物的厚薄均、尿泡沫大而青、舌色红、舌色黑、舌苔薄;赤巴型相关的四诊信息特征为烧心、口苦、反酸、胸骨后疼痛、手脚心烧、疼痛、紧脉、数脉、洪脉、实脉、强脉、滑脉、尿色黄、尿色红、尿色黄褐、尿蒸汽大、尿嗅味大、尿沉淀物的厚、尿浮着物的厚、尿泡沫消失快、舌色黄、舌色褐、舌苔厚;培根相关的四诊信息特征为饱胀、食欲不振、嘈杂、上腹部不适、嗳气、健忘、腹泻、弱脉、沉脉、驰脉、迟脉、衰脉、尿色白、尿蒸汽小、尿嗅味小、尿沉淀物薄、尿浮着物薄、尿泡沫唾液样、舌色白、舌苔均。3.Logistic回归分析:宏观表象与微观指标之间的相关性(P≤0.05)发现,隆型四诊信息相关的微观指标有胃体隆起糜烂、胃体充血、胃体出血、胃体粘液附、胃体胆汁反流、胃大弯侧皱襞变平、Hp阳性、Hp阳性程、增生程度、肠化生程度、中性粒细胞浸润程度、胃蛋白酶原I值的大小、胃泌素G17值的大小;赤巴型信息四诊相关的微观指标有胃体隆起糜烂、胃体的粘液附着、胃体出血、胃体充血、胃体胆汁反流、胃大弯侧皱襞变平、增生程度、萎缩程度、肠化生程度、Hp阳性程度、Hp阳性、中性粒细胞浸润程度、单个核细胞浸润程度、胃泌素G17值的大小;培根型四诊信息相关的微观指标有胃体的粘液附着、胃体出血、胃体平坦糜烂、胃体充血、胃窦血管显露、胃大弯侧皱襞变平、Hp阳性结果、Hp阳性程度、肠化生程度、增生程度、中性粒细胞浸润程度、单个核细胞浸润程度、PGI/PGII比值的大小、胃泌素G17值的大小、胃蛋白酶原II值的大小;混合型四诊信息相关的微观指标有胃体充血、胃体粘液附着、胃大弯侧皱襞变、肠化生程度;赤巴隆型四诊信息相关的微观指标有胃体隆起糜烂、胃体充血、胃体粘液附着、Hp阳性、增生程度、胃泌素G17值的大小、增生程度;赤巴培根型四诊信息相关的微观指标有胃体出血、胃体充血、胃体平坦糜烂、胃体粘液附着、胃大弯侧皱襞变、Hp阳性程度、萎缩程度、单个核细胞浸润程度、胃泌素G17值的大小;培根隆型四诊信息微观指标有胃体粘液附着、胃体出血、胃体充血、Hp阳性、Hp阳性程度、胃泌素G17值的大小。脉象的位置与左右寸、左右根、右恰相关。4.聚类分析结果:症状的聚类(P≤0.05):(1)聚为6类分析,相关的证型有隆、赤巴、培根、培根赤巴、混合等五种,并提示Hp值高与培根型、培根赤巴型、赤巴型相关,胃体粘液附着与培根赤巴型、混合型有关;(2)聚为5类分析,相关的证型有隆、赤巴、培根、混合等四种,并提示Hp阴性与类别混合型相关,Hp值高与培根型、赤巴型有关;(3)聚为4类分析,相关的的证型有隆、赤巴、培根、混合等四种,并提示Hp阴性与三者混合型、培根隆型,Hp值高、Hp阳性与赤巴型有关;(4)聚为3类分析,相关的证型有隆、赤巴、培根、混合等四种,并提示Hp阴性、Hp值高、Hp阳性与混合型有关;(5)聚为2类分析,得到的证型有隆培根型、赤巴型两种。总之,Hp值高与培根型、赤巴型、培根赤巴型、混合型相关,胃体粘液附着与培根赤巴型、混合型相关,Hp阴性与混合型、培根隆型相关,Hp阳性与赤巴型、混合型相关。宏观和微观表象的聚类(P≤0.05):相关的证型有隆、赤巴、培根、培根赤巴、培根隆型、混合型等六种,并提示Hp值高与隆型、培根型、培根赤巴型、培根隆型、赤巴型相关,胃体胆汁反流、胃体粘液附着与培根赤巴型、赤巴型、培根型有关,胃泌素G17较高、胃大弯侧皱襞变平与混合型有关。5.处方用药规律数据挖掘结果:药物频次进行分析:排在前10位的药物有诃子、木香、红花、白豆蔻、荜茇、石榴子、肉豆蔻、藏木香、余甘子、麝香。用药规则分析:石榴子≥白豆蔻,置信度约0.875,沉香≥木香,置信度约0.88,荜茇,丁香≥木香,置信度约0.88,沉香,木香≥肉豆蔻,置信度约0.93,红花,木香≥诃子,置信度约0.93,鸭嘴花≥余甘子,置信度约0.93,沉香≥肉豆蔻,置信度约0.94,荜茇,石榴子≥白豆蔻,置信度约1。分析用药模式:得到含有13种药物的25对组合,包含药物有木香、诃子、荜茇、白豆蔻、红花、石榴子、藏木香、余甘子、肉豆蔻、沉香、丁香、麝香、鸭嘴花等,并得到4组治疗慢性萎缩性胃炎的新处方。结论1.通过文献研究得出本病归属于藏医学“培根胃病”范畴,胃“三火”功能的失衡是基本病机,证型分类有衰弱型、寒型、热型、隆培根型、隆型、赤巴型、培根型等。藏药治疗慢性萎缩性胃炎具有优势,主要作用机制体现在增加胃粘膜的血流、改善微循环、抑制和杀死病菌的作用,通过文献中“味”“功效”“剂量”的用药规律揭示,其配伍规律遵循藏药理论。2.通过临床研究得出本病四诊分布特征中培根型相关的症状出现频次最高,说明培根型萎缩性胃炎的患病率相对较高,符合藏医学所谓的胃病以“培根”偏盛所致之观点。3.通过宏观与微观指标之间的Logistic相关性研究得出结论,本病的证型有隆型、赤巴型、培根型、混合型、赤巴隆型、赤巴培根型、培根隆型等七种,该分型特征符合藏医学临床疾病分型规律。4.通过宏观和微观指标间的各种聚类分析得出结论,聚为3类分析最能够体现慢性萎缩性胃炎藏医证型分类的分布特点。5.采用TCMISS平台软件进行方剂数据分析,得出方剂中用药频次、关联规则、核心组合、新方分析结果,多数药具有健胃生“三火”助消化之功效,是胃及培根病的主药方剂配伍,符合藏医理论治萎缩性胃炎以治培根的治疗原则。创新点1.首次确定普如病(慢性萎缩性胃炎)的藏医证型分为隆型、赤巴型、培根型、混合型、赤巴隆型、赤巴培根型、培根隆型七种,该分型特征符合藏医学临床疾病分型规律。2.首次揭示普如病(慢性萎缩性胃炎)藏医四诊信息与微观指标间的相关性,为其诊疗规范提供科学依据。3.首次揭示普如病(慢性萎缩性胃炎)不同藏医证型与微观指标间的相关性特点,为其证型分类提供客观量化的依据。4.确定普如病(慢性萎缩性胃炎)由培根增盛所致,属于“培根胃病”范畴,胃“三火”功能失衡为藏医学基本病机。