[背景]家庭医生起源于英国,因为其独特的优势,受到了西方很多国家的重视,建立了以家庭医生为核心的基本医疗卫生服务制度,即“家庭医生制度”,发挥着“守门人”的作用。其中,家庭医生首诊制是实现“守门人”职能的关键,通过建立家庭医生首诊制,能充分发挥合理配置和有效利用卫生资源的核心作用。在我国的医疗卫生服务体系中,社区卫生服务的理念引入较晚,社区卫生服务发展还很不平衡,国际上通行的家庭医生制度仅在部分地区开展了一些尝试,但主要是服务模式上的探索,没有形成整体的机制设计。从建立家庭医生首诊制的情况来看,一方面部分地区对部分人群探索实施社区卫生服务机构首诊,在局部地区的局部人群里初步实现了在社区卫生服务机构的首诊,但覆盖面比较小；另一方面对关系更为紧密、责任更为明确的以家庭医生为核心的首诊制,则仍属于制度空白。上海是全国最早引入与探索社区卫生服务的地区,但长期以来,在缺乏强制性政策与医疗保障制度支持的情况下,居民选择就诊不受任何限制,卫生资源重心偏上,“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的格局由于缺乏有力机制还没有真正形成,群众医疗预防保健“贵而不便”的矛盾仍然突出。2011年起,上海正式提出了建立家庭医生制度的设想,并在静安、闸北、徐汇、长宁、杨浦、闵行、浦东、宝山、青浦和金山10个区县率先开展了试点,探索建立家庭医生首诊制也是试点内容之一。发达国家成功经验证明,家庭医生首诊制能够有效控制费用、合理分配医疗资源的作用。与发达国家家庭医生从一开始就是以个体诊所形式开业不同的是,我国,包括上海已建立社区卫生服务机构这一平台,由于缺乏医疗保险制度的支持,近年来政府希望通过政策引导来实现社区卫生服务机构的首诊,但成效有限。相比社区卫生服务机构首诊,家庭医生首诊具有服务关系更为紧密、诊疗服务更有针对性的优势,通过建立家庭医生与一定数量居民固定的诊疗服务关系,对于实施按人头预付等卫生经费支付与管理方式改革提供了条件,能够进一步发挥费用控制的作用。事实上,通过家庭医生首诊制,在我国社区卫生服务体系内,恰恰也是实现社区卫生服务机构首诊的必然途径。因此,针对上海现阶段医疗卫生体系所存在的问题,研究如何实施家庭医生首诊制是非常意义的。本研究将在总结家庭医生首诊制国际先进经验和做法的基础上,充分立足上海实际,提出在上海建立家庭医生首诊制的可行路径,为上海在医药卫生体制改革中取得突破提供政策依据,将填补我国目前在这方面的研究空白,最终形成的建立家庭医生首诊制的方案与建议也将为其他地区开展相关工作提供可被借鉴的依据。[目的]在梳理国际经验的基础上,提出家庭医生首诊制应具备的基本规范,包括家庭医生首诊制的定义、作用、条件等；根据利益相关者理论,进行家庭医生首诊制的机制设计,明确家庭医生首诊制的基本流程和各利益相关者之间的作用联系；在此基础上,重点分析各方面支撑条件的建设内容,总结上海实施家庭医生首诊制的优势、劣势、机遇与挑战；最终提出符合上海实际情况的的家庭医生首诊制的具体方案和建议,形成可供上海实践操作的具体政策方案与实施路径,为深化上海医改,尤其是社区卫生改革提供重要的决策参考。[内容]1.家庭医生首诊制的规范研究包括家庭医生首诊制的国内外经验总结,家庭医生首诊制基本定义的界定,实施家庭医生首诊制的作用以及家庭医生首诊制的条件。在此基础上,应用利益相关者理论,对家庭医生首诊制的利益相关者之间的关联进行研究分析,最终形成家庭医生首诊制完整的规范研究。2.上海家庭医生首诊制支撑条件分析从需方支撑条件和供方支撑条件、组织管理、上级医疗机构支持四个方面,分析上海实施家庭医生首诊制的支撑条件情况,并通过SWOT分析法,总结出上海实施家庭医生首诊制的优势、劣势、机遇和挑战。3上海家庭医生首诊制具体方案与政策建议根据上述研究成果,最终提出上海建立家庭医生制的具体方案和实现路径,以及相关具体的政策建议。[方法]文献研究,检索和收集国内外家庭医生首诊制开展情况的历史研究资料,覆盖公开出版物与内部报告,研究家庭医生首诊制在国外发达国家和国内外主要城市的开展基本情况,进行家庭医生首诊制的规范研究。定性研究,设计结构化访谈提纲,通过关键知情人访谈、专家咨询、专题讨论会等形式,听取市、区卫生行政部门主要领导、市、区医保、财政等相关部门管理人员、部分社区卫生服务中心主任和全科医师和相关领域专家,对国内外家庭医生首诊制的基本情况和相关经验进行深入了解与分析,全面了解对上海建立家庭医生制的支撑条件的情况、实施家庭医生首诊制的优势、劣势、机遇与挑战等,继而对难点问题进行深入分析。定量研究,对在社区卫生服务机构就诊的居民开展问卷调查,调查时间段为2011年5-6月,有效样本容量为8470个,以描述性统计为主深入分析与探讨上海建立家庭医生首诊制的需方支撑条件的有关情况；查找来自上海市卫生局信息中心提供数据,以及各区县卫生行政部门填报相关报表数据等,对上海实施家庭医生首诊制支撑条件中有关供方的情况进行研究分析。[结果]1.家庭医生首诊制规范研究1.1家庭医生首诊制在发达国家得到有效开展,具有四方面共性：一是家庭医生在医疗卫生制度中处于关键的地位；二是家庭医生首诊制均是在医疗保险制度的基础上实现的；三是这些国家社区卫生服务提供体系较为完善；四是家庭医生首诊建立在与居民稳定签约关系的基础上。1.2家庭医生首诊制在国内尚未得到实质性开展,在部分地区进行了小范围的探索与试点,具有三方面特点：一是以部分人群为切入口；二是基本医疗保险政策有限参与；三是缺乏整体的制度设计。1.3综合国内外研究,家庭医生首诊制是指在社区居民与家庭医生建立签约服务关系的基础上,居民除急诊外,先到家庭医生处就诊,对于疾病超出家庭医生诊疗能力时,再通过家庭医生渠道转往专科医院或综合性医院就诊。1.4家庭医生首诊制具有四方面作用：一是合理分配医疗资源；二是有效控制医疗费用；三是提高卫生服务的可及性；四是提高服务的针对性与有效性；五是减少信息不对称所引发的问题1.5家庭医生首诊制的条件有五方面：一是具有足够数量与水平的家庭医生；二是医疗保险政策的支持是家庭医生首诊制实现的关键；三是畅通的转诊渠道；四是需建立完备的考核激励机制；五是完善的社区卫生服务体系为家庭医生提供必要的支撑。1.6家庭医生首诊制的利益相关者主要有四个：政府(包括卫生行政管理部门和医疗保险管理部门)、居民、家庭医生和上级医疗机构,既相互影响又相互制约。1.7家庭医生首诊制可一般分为三个过程：首先,家庭医生与一定数量的社区居民签约；其次,当居民遇到健康问题时,选择到家庭医生处就诊或寻求健康服务的帮助,家庭医生给予有针对性的诊疗服务；最后,家庭医生对居民健康问题的解决情况进行跟踪与后续跟进。2.上海建立家庭医生首诊制的支撑条件情况2.1需方支持情况在社区就诊的居民对社区卫生服务中心满意度与信任度较高：超七成居民听说过社区家庭医生制,仅一成不到市民不愿意签约；近七成市民会选择固定的全科医生,且更注重医生的服务质量而非资质；近二成市民不能接受定向首诊制,主要担心延误治疗和影响自由选择度；仅有少数患者有转诊经历,认为转诊存在效率低和效果差的问题,且有近六成医生未参与到转诊的其他过程。2.2供方支持情况家庭医生数量与分布呈现总体上缺乏且各区县、各社区卫生服务中心缺口程度各不相同的情况；社区卫生服务机构网络健全,可及性较好；社区卫生服务中心日常运行得到政府保障；电子健康档案建档率各区县差异较大。2.3政府(组织与管理方)支持情况三种基本医疗保险均通过提高社区卫生服务中心的报销比例,来引导居民就诊下沉社区,其中新农合各级医疗机构之间的报销比例梯度最为明显,且对于未经转诊的费用给予减半报销,政策引导力度较大,居保其次,而城保相对较小。通过相关优惠政策的制定和优质服务的开展,利用软性政策的引导,来促使居民优先利用社区卫生服务中心的诊疗资源,包括门诊诊查费减免、基本药品零差率和对部分特定人群的首诊基础上的费用减免。2.4上级医疗机构支持情况先后启动了瑞金-卢湾、新华-崇明医疗联合体的试点工作。两个试点区县均已建立了联合体理事会,建立了联合体章程,重构了各医疗机构的功能定位,开展了资源共享、梯度就诊、双向转诊等改革试点,逐步推进医保总额预付与居民签约就医,目前各项改革举措正在试点探索阶段。而在此之前,上海有关区县也积极开展了类似医疗集团的构建,其中宝山区自2008年起率先建立了社区卫生服务集团,在实践中探索了一些有益的做法。2.5对上海建立家庭医生首诊制的SWOT分析优势：社区卫生服务机构网络遍及城乡,服务可及性较高；上海社区卫生服务均由政府举办,并全部实施了收支两条线管理,确保了社区卫生服务机构的正常运行,也保证了社区卫生服务的公益性；社区卫生服务理念深入人心,社区居民对社区卫生服务利用度、满意度还是信任度均在较高水平；综合性医疗机构资源丰富。劣势：家庭医生数量距离国际配置标准差距很大,经过规范化培养的全科医师数量更加不足；信息化水平差距较大,电子规范化健康档案覆盖率还不是很高；社区卫生服务机构与上级医疗机构之间的双向转诊机制不健全。机遇：是卫生发展方式转型的客观需要,是卫生服务关口前移、建立有序诊疗秩序、合理控制医疗费用、提高服务满意度、提高居民健康水平的必然途径；各级党和政府高度重视社区卫生服务发展；《关于深化医药卫生体制改革的意见》文件中明确提出,“逐步承担起居民健康‘守门人’的职责。”要求；《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》首次全面提出我国要建立全科医生制度,并明确提出了逐步建立全科医师首诊制的要求。挑战：上海城保政策规定参保人员凭“医保卡”即可在全市所有医保定点医疗机构就诊报销,缺乏了医保政策限制,居民行为很难得到控制,家庭医生首诊制的实现缺乏机制上的支持；优秀人才仍然流向综合性医疗机构。家庭医生岗位含金量不足,吸引度不高；新三级医院开业后对人才的饥渴将进一步压缩吸引优秀人才加入全科医师规范化培养及担任家庭医生的空间。[讨论与建议]1.上海建立家庭医生首诊制总体思路有四个原则：将建立家庭医生首诊制作为建立有序医疗体系的核心；以建立签约关系作为家庭医生首诊制的基础；以建立畅通的双向转诊关系作为家庭医生首诊制的关键；四是以基本医疗保障政策的引导作为家庭医生首诊制的支撑。2.上海建立家庭医生首诊制应遵循以下路径：首先,对象上从特定人群起步,逐步扩大范围。从医疗救助人群起步,逐步扩大到社区卫生服务利用人群、重点服务人群,最终扩展至全人群；其次,方式上采取软硬结合,对特定人群采取严格首诊的要求,对一般人群采取引导首诊的方式；第三,地域上在农村地区先行先试,上海农村地区居民就诊依从性相对比城市地区好,新农合长期坚持的逐级转诊制度可作为有效支撑,开展家庭医生首诊制条件相对比较成熟,对城市地区也可有示范作用。3.配套政策建议包括：加强家庭医生及其辅助人员的队伍建设；组织对家庭医生首诊制相关标准的制定；加强上级医疗机构的支持；进一步发挥信息化在首诊制整个流程中的支持作用；优化社区卫生服务中心平台作用；加强对家庭医生首诊制的考核管理。