背景和目的粥样硬化性低灌注脑卒中是指具有脑动脉粥样硬化危险因素的患者脑组织供血低于生理阈值而出现的慢性缺血性神经系统损害，在临床的诊断与治疗中日益受到研究者的重视。血流动力学变化致脑组织低灌注是缺血性脑血管病的主要发病机制，任何发病机制的最终结果是造成脑血流动力学紊乱。血流动力学受多种因素共同影响：如狭窄程度、脑血管自身调节损伤和侧支循环等，在脑动脉轻度狭窄时可能会出现严重的低灌注状态；而脑动脉重度狭窄或闭塞时也可能无低灌注存在。因此，在临床的及时诊断与治疗中，要综合评估脑血管形态、脑组织形态及脑组织功能状态等，以制定最佳的治疗方案。目前，脑血管腔内成形术是治疗缺血性脑血管病的一种新兴技术，日益受到患者的欢迎。但由于该技术仍处于发展和摸索阶段，在全球范围内尚没有确定的统一治疗原则，有待进一步的研究。文献对血流动力学变化、侧支循环类型及分级和动脉狭窄程度等的关系仍存在争议，在国内外文献报道中尚未见有关的综合研究报道。本研究的目的是：综合应用磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)和CT灌注成像(computed tomography perfusion imaging，CTPI)技术，了解低灌注发生时脑组织形态学、脑血流灌注变化、脑动脉狭窄或闭塞程度和部位及侧支循环建立等情况，试图寻找临床表现、动脉狭窄程度和部位、侧支循环建立及血流灌注之间的关系，以指导临床治疗方案的制定，达到经济—效益—风险的最好结合。材料和方法2005年7月～2007年1月我科确诊为粥样硬化性低灌注脑卒中的40例住院患者，男性28例，女性12例，其中临床表现为短暂性脑缺血发作(transient ischemicattack，TIA)32例，脑梗死(cerebral infarction，CI)8例。40例患者均完善DSA、MRI和CTPI检查，从以下9方面评估对入选患者进行综合评估：1．脑梗死与性别、年龄的关系；2．不同临床表现(即TIA与CI)的颅内外动脉狭窄严重程度及侧支循环建立情况是否存在差异；3．脑梗死的发生与侧支循环类型之间的关系；4．脑梗死的发生与侧支循环分级之间的关系；5．脑动脉狭窄程度、部位和定性血流动力学变化之间的关系；6．侧支循环类型和分级与定性血流动力学变化之间的关系；7．侧支循环分级与定量血流动力学变化的关系；8．MRI与CTPI的不匹配性；9．脑梗死的发生与定量血流动力学变化之间的关系。对以上指标进行统计学分析，p＜0.05时具有统计学意义。结果1．每例患者具有1个以上粥样硬化的危险因素；脑梗死的发生与性别不具有相关性，r=0.142，p=0.382；不同性别脑梗死的发病年龄无统计学差异，p=0.655。2．不同临床表现(即TIA和CI)的患者颅外动脉狭窄的严重程度无统计学差异(p=0.998)，颅内动脉狭窄的严重程度亦无统计学差异(p=0.201)；侧支循环类型与分级对临床症状的影响不具有统计学差异(p＞0.05)。由于血压因素的存在，仅根据临床表现尚不能预测动脉狭窄的严重性和侧支循环的建立情况，但TIA与CI之间具有密切联系，TIA后出现CI的机会明显增加。3．ACoA、PCoA和ACoA+PCoA与次级侧支循环在对脑梗死影响具有统计学差异，p值分别为0.024，0.024和0.043。初级侧支循环是脑保护的标志，次级侧支循环预示着脑梗死发生率明显增加；4．脑梗死的发生与侧支循环分级之间具有很好的相关性，r=0.546，p=0.000。侧支循环分级愈高，脑梗死发生率愈低；反之，侧支循环分级愈低，脑梗死发生率愈高。5．CTPI分期与颅外动脉狭窄程度之间不具有相关性，r=0.081，p=0.57；与颅内动脉狭窄程度之间亦不具有相关性，r=0.007，p=0.951。单纯根据脑动脉狭窄程度和部位不能判断远端脑血流动力学变化情况。6．侧支循环分级对CTPI分期的影响具有统计学差异，p＜0.05；侧支循环类型对CTPI分期的影响不具有统计学差异，p＞0.05。侧支循环代偿愈好，血流动力学损伤程度愈轻；反之，侧支循环代偿愈差，血流动力学损伤程度愈重。7．侧支循环分级对分水岭区CBV、CBF、MTT和TIP的影响具有统计学差异，p值分别为0.049、0.049、0.030和0.028；对非分水岭区CBV、CBF、MTT和TTP的影响亦具有统计学差异，p值分别为0.042，0.042，0.038和0.026。侧支循环1级时分水岭区与非分水岭区CBV、CBF、MTT和TTP具有统计学差异，p值分别为0.041，0.046，0.036和0.020；侧支循环2级时分水岭区与非分水岭区相比，MTT和TTP具有统计学差异，p值为0.040和0.037，CBV和CBF不具有统计学差异，p值为0.067和0.058。侧支循环代偿愈丰富，低灌注程度愈轻；反之，侧支循环代偿愈差，低灌注程度愈重；低灌注发生时最易损伤分水岭区。8．MRI与CTPI的观察一致性为62.5％，机遇一致性为53.3％，Kappa值为k=0.25，即MRI与CTPI之间的一致性较差，其不匹配性具有统计学意义，p=0.001。CTPI可以用来评估患者的卒中风险，筛选危险人群并指导临床治疗。9．20例MRI阴性患者分水岭区与非分水岭区CBV、CBF、MTT和TTP具有统计学差异，p值分别为0.034，0.043，0.023和0.020；20例MRI阳性患者的分水岭区与非分水岭区CBV、CBF、MTT和TTP具有统计学差异，p值分别为0.041，0.037，0.023和0.031。MRI阴性和阳性患者的非分水岭区CBV和CBF不具有统计学差异，p值分别为0.105和0.078；MTT和TTP具有统计学差异，p值分别为0.028和0.031；MRI阴性和阳性患者的分水岭区CBV、CBF、MTT和TTP具有统计学差异，p值分别为0.041，0.035，0.031和0.030。结论1．本组患者一般资料支持既往结论：高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、吸烟、酗酒、心脏病及年龄＞40岁等是脑动脉粥样硬化的危险因素；但粥样硬化性脑卒中的发生与性别无相关性；不同性别脑梗死的发病年龄之间无统计学差异。2．不同临床表现(即TIA和CI)的患者颅内外动脉狭窄的严重程度、侧支循环的类型和分级无统计学差异。由于血压等因素的存在，仅根据临床症状不能预测脑动脉狭窄的严重性及侧支循环的建立情况；但TIA与CI之间关系密切，TIA后CI的发生率明显增加。3．脑梗死的发生与侧支循环类型和分级之间具有相关性，初级侧支循环(即ACoA和PCoA)是脑保护的标志；仅具有次级侧支循环是高危脑卒中的指征；侧支循环分级愈高，代偿能力愈强，脑梗死的发生率愈低；反之，侧支循环分级愈低，代偿能力愈差，脑梗死的发生率愈高。4．脑组织灌注状态与脑动脉狭窄程度及部位之间无相关性，单纯的脑动脉狭窄程度不能评估远端脑血流动力学变化。因此，不能单纯根据脑动脉狭窄程度制定临床治疗方案。5．脑组织灌注状态与侧支循环类型无相关性，仅与侧支循环分级之间具有相关性，不论是初级侧支循环，还是次级侧支循环，其分级愈高，表示侧支循环代偿愈充分，则血流动力学损伤程度愈轻，可降低脑卒中危险。6．MRI与CTPI之间具有不匹配性，结合CTPI和MRI，可以判断发病机制和缺血半暗带的存在，为临床给予积极干预提供依据，并为判断临床疗效、评估预后等提供有力的证据。7．在粥样硬化性低灌注脑卒中患者的临床诊断与治疗中，结合MRI、CTPI和DSA结果，可以综合评估脑血管形态、脑组织形态及血流动力学变化等信息，为临床给予个体化治疗方案提供依据，筛选介入治疗的适应症。