剖宫产分娩已经越来越普遍，其最常见的指征是急性胎儿窘迫。产前和产时胎儿监护的广泛应用使产科医师能够及时发现胎儿窘迫，并行剖宫产迅速娩出胎儿。剖宫产对麻醉的要求较高，麻醉医师不仅仅要考虑母亲安全、无痛，同时也要考虑如何减少围产期死亡率，改善新生儿的预后。 子宫血流是胎盘进行氧气交换的主要决定因素之一。子宫血流异常是急性胎儿窘迫最常见的原因，子宫血流下降到一定的水平以下就会导致胎儿窒息。窒息可引起一系列病变，包括：低氧血症、高碳酸血症、酸血症并最终发展成酸中毒。胎儿窘迫如得不到及时纠正，可造成死胎死产，或延续到出生后造成新生儿窒息，是导致围生儿死亡、脑损伤和心肌损伤的重要原因。 当怀疑胎儿急性严重缺氧时，应采取果断措施，纠正胎儿缺氧状态。在条件允许下，应尽快行剖宫产终止妊娠。如果行剖宫产终止妊娠，也可以在术前对胎儿进行宫内复苏，以减少胎儿窘迫对胎儿的不良影响。宫内复苏方法包括：1.间断高流量面罩给氧；2.改变孕妇体位；3.停止临产宫缩；4.羊膜腔内注入碱性药物等。但即使对胎儿急性严重缺氧的孕妇做出上述宫内复苏处理后，仍有不少胎儿娩出后出现新生儿窒息。因此，我们需要探讨更好的方法以减少围产期死亡率，改善新生儿预后。 磷酸肌酸(creatine phosphate，CP)是人体内自有的活性物质，是人体重要的能量供应源，为ATP补充能量，而ATP是任何细胞代谢过程中最主要的能量源。CP的主要生理功能在于：首先它是肌肉、心肌、脑、视网膜、肾和精子等高耗能细胞内ATP浓度恒定的“缓冲剂"。CP是一种外源性心肌保护剂，通过静脉滴注给药，CP也被用于治疗心肌梗塞。CP分子已被证明能透过细胞膜进人体细胞，而且它在细胞内的扩散系数比ATP和ADP都大，这就为正常能量代谢反应重新运作起来创造了条件。由于胎儿窘迫所致的多器官功能损害，包括脑损伤的基本环节是窒息缺氧所致ATP缺乏，因此CP对缺氧导致的脑和心肌组织的损害有保护作用。有专家建议，对重度窒息复苏后的新生儿尽早采用磷酸肌酸治疗，甚至在分娩前就给予孕妇磷酸肌酸以减少新生儿窒息的发生率。本实验的目的是在腰硬联合麻醉下行剖宫产术前，予孕妇1克磷酸肌酸钠静脉注射，观察新生儿脐血气、血糖和心肌肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ，cTn Ⅰ)的变化，探讨磷酸肌酸钠能否减少新生儿窒息的发生率，从而寻求提高剖宫产术胎儿安全性的方法。目前国内外有关的研究未见报道。 材料与方法： 一．研究对象： 收集2007年7月份至2008年3月份中山大学附属第一医院院本部和黄埔院区内在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术的单胎初产孕妇68例，年龄20—35岁，ASA Ⅱ—Ⅲ级，随机分成试验组和对照组，每组各34例。 1.入选标准： (1)胎心率<120bpm或>180bpm，伴羊水污染Ⅱ度。 (2)羊水污染Ⅲ度，伴羊水减少。 (3)胎儿电子监护CSI或OCT出现多发晚期减速或重度变异减速。 2.排除标准： (1)有椎管内麻醉禁忌症。 (2)妊娠时限异常，如早产或过期妊娠。 (3)妊娠高血压综合症。 (4)有妊娠合并疾病，如糖尿病，贫血，心脏病等。 (5)对麻醉用药及术中用药过敏者。 3.终止标准： (1)对麻醉用药及术中用药出现过敏者。 (2)在分娩出胎儿前，孕妇收缩压低于90mHg的持续时间超过5分钟。 (3)在蛛网膜下腔麻醉后，麻醉平面超过T4导致孕妇主诉呼吸困难者。 (4)术中出现肺水肿者。 二、研究方法： 产妇术前均禁食禁饮4—6h。术前肌注东莨菪碱0.3mg。所有孕妇入手术室行常规监测心电图，无创血压，脉搏血氧饱和度。在行剖宫产术前1小时，用20ml生理盐水溶解1克磷酸肌酸钠，予试验组孕妇静脉注射，于5min注射完毕；对照组孕妇则静注生理盐水20ml，于5min注射完毕。麻醉诱导前30分钟予孕妇万汶200—250ml预扩容。置孕妇于左侧卧位，选L2-3棘突间隙，行蛛网膜下腔穿刺。见清亮的脑脊液，确定腰麻针已经进入蛛网膜下腔后，注入0.75％布比卡因1.3-1.5ml，在硬膜外腔置入硬膜外导管。腰硬联合麻醉完成以后使用21G注射器针头，采用针刺法沿前正中线测定麻醉平面。视血压调节孕妇的体位(左侧倾斜15°)和输液速度，将收缩压控制在90mmHg以上，必要时给予麻黄素5—10mg升高血压。麻醉期间予所有孕妇面罩吸氧，均不用辅助麻醉药。 分娩出新生儿后进行Apgar评分，同时立即抽取脐动脉血，进行血气分析，测量血糖和cTn Ⅰ。 hpgar评分0—3分为新生儿重度窒息，4—7分为新生儿轻度窒息；当胎儿脐动脉血pH<7.2可诊断为胎儿酸中毒；血糖低于1.7mmol／L为低血糖诊断标准；cTn Ⅰ浓度高于0.2ng／ml为心肌损伤。 三、检测指标： (一)孕妇的情况1.记录两组孕妇年龄、体重、身高、孕龄、麻醉平面、麻醉诱导至胎儿娩出时间(I-D)、手术开始至胎儿娩出时间(S-D)和麻黄素的用量。 2.记录麻醉前(T0)以及麻醉完成以后1min(T1)、3min(T2)、5min(T3)、10min(T4)、15min(T5)和20min(T6)的血压，心率和脉搏血氧饱和度。 (二)新生儿的情况1.记录新生儿1及5分钟Apgar。评分。 2.记录新生儿脐动脉的血气分析结果、血糖和cTn Ⅰ浓度。 四、统计方法： 所有数据均使用SPSS 13.0软件处理。实验所得计量资料采用均数±标准差表示。两独立样本均数的比较采用独立样本的t检验；重复测量资料的比较采用连续型重复测量资料的方差分析；计数资料组间率的比较使用χ2检验。P<0.05为具有统计学意义。 五、结果： (一)孕妇情况 1.两组孕妇年龄、体重、身高、孕龄、麻醉平面、I-D和S—D之间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。 2.试验组的麻黄素用量比对照组的少，差异有统计学意义(P<0.05)。 3.两组孕妇心率及脉搏血氧饱和度之间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)：试验组孕妇的收缩压及舒张压均比对照组的高，差异均有统计学意义(P<0.05)。 (二)新生儿情况 1.在1分钟进行新生儿Apgar评分，试验组轻度窒息和重度窒息的发生率均比对照组的低，差异有统计学意义(P<0.05)。 2.在5分钟进行新生儿Apgar评分，两组新生儿轻度窒息发生率之间的差异无统计学意义(P>0.05)；试验组重度窒息的发生率比对照组的低，差异有统计学意义(P<0.05)。 3.血气分析表明，两组新生儿脐动脉血二氧化碳分压、氧分压、Na+，K+和Ca2+浓度的差异均无统计学意义(P>0.05)。试验组新生儿脐动脉血pH值比对照组的高，差异有统计学意义(P<0.05)。 4.试验组胎儿酸中毒的发生率比对照组的低，差异有统计学意义(P<0.05)。 5.试验组新生儿脐动脉血的血糖浓度比对照组的高，差异有统计学意义(P<0.05)。 6.试验组新生儿脐动脉血cTn I比对照组的低，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论： 1.术前静注磷酸肌酸钠可提高新生儿Apgar评分和脐动脉血pH值，能够有效地减少新生儿窒息的发生率和纠正胎儿酸中毒。 2.术前静注磷酸肌酸钠能降低新生儿脐动脉血的cTn I浓度、提高血糖浓度，提示CP对心肌组织和脑组织具有保护作用。