[背景]颅脑损伤(traumatic brain injury, TBI)是外伤疾病中的常见病,严重危害人类健康和威胁患者生命。随着我国经济发展,交通、建筑事业的日益发展,随之带来的意外事故发生增加,以及运动损伤和自然灾害等致伤因素的存在,使得颅脑损伤发病率增高。目前我国每年颅脑损伤的发生率为100/10万人,已经接近发达国家。在其他许多严重危害人类健康的疾病,如传染病等逐渐得到有效治疗和控制的今天,颅脑损伤的发生率以及病死率却仍呈现居高不下,其危害愈显突出。只要有人类活动存在,颅脑损伤就不可能彻底消失,因此减少颅脑损伤发生及给予颅脑损伤患者最大限度的控制和救治,对于维护人们身体健康,有重要现实意义。其中重型颅脑损伤(severe traumatic brain injury, STBI)危害极大,其致残、致死率高,是目前神经外科救治的重点和难点。重型颅脑损伤患者病情危重,昏迷时间长,严重危害患者健康。对急性严重颅脑创伤救治技术的进步,使得严重颅脑创伤患者的病死率急剧下降。但随之而来的问题是部分严重颅脑创伤患者经救治后仍处于长期昏迷或植物状态,给患者家庭带来极大的心理以及经济负担,而且维持昏迷患者的生命也需要耗费大量的社会资源。因此,对这部分患者的预后进行评估或预测,对于临床治疗方案的制定有重要意义,并且,在我国目前卫生资源有限且分布不均的情况下,早期预测这部分患者的预后有很高的现实意义。目前,对重型颅脑损伤昏迷患者的预后评估在国内外都进行了大量的研究,国内外研究主要涵盖了神经行为学与脑干反射、影像学表现、生理生化改变以及神经电生理学检测等多个方面,取得显著成果。目前,神经电生理检测已成为评价昏迷患者预后的主要手段之一,临床上广泛应用的神经电生理检测有脑电图、脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential, BAEP)和体感诱发电位(somatosensory evoked potential, SEP)。脑电图检测广泛应用于临床,在病情、预后评估等方面发挥了良好的作用,为临床诊疗提供可靠的客观依据。脑电图反映的是大脑皮质的生物电活动,可揭示CT、MRI、血管造影等难以显示的异常状况,Synek于1988年首先将脑电图反应性引入分级标准,并得到Gutling等[1]研究证实,即脑电图反应性与预后关系显著,反应性的存在依赖于脑干网状结构和丘脑皮质通路的完整。脑电图操作简单易行,它对被检查者没有任何创伤,可重复动态观测,因此是临床上不可缺少的检测与评价技术。影像学检查(如：头颅CT、MRI)是目前颅脑损伤后临床上最常用的辅助检查,能从形态、结构上对颅脑损伤程度进行直接评估,为预后作出判断。因此,鉴于目前脑电图检查及头颅CT检查的普及,并且也可以为临床医师判断病情、制订治疗方案及评估预后提供了客观的参考信息,本研究采用脑电图反应性和头颅CT检查对重型颅脑损伤昏迷患者的预后进行评估,进一步探讨其对重型颅脑损伤昏迷患者预后判断的意义,便于临床参考。[目的]本研究通过对重型颅脑损伤昏迷患者的脑电图反应性以及头颅CT中脑形态等临床资料进行研究分析,旨在探讨脑电图反应性、头颅CT中脑形态与重型颅脑损伤昏迷患者预后的关系,为临床应用提供依据。[研究对象和方法]1.一般资料1.1临床资料：收集2011年4月至2012年10月我院神经外科收治的重型颅脑损伤昏迷患者116例,其中男78例,女38例；年龄5-74(39.55±14.01)岁；所有患者均于伤后24h内入院,入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≤8分,其中车祸伤72例,硬物打击伤21例,高处坠落伤16例,跌伤、摔伤7例；116例患者中有69例接受手术治疗。在排除低温及药物的影响情况下对所有病人行EEG监测(手术病人于伤后48-72小时内监测,监测时间不低于30分钟)。116例患者入院时一侧瞳孔散大者34例,双侧瞳孔散大者23例。住院时间平均为67.30±5.37天(3-169天)。1.2病例纳入标准：①均于伤后24小时内入院的患者；②患者入院时均为昏迷状态,格拉斯哥昏迷分级(GCS)评分≤8分；③患者入院时均行头颅CT检查；④患者入院时颅脑损伤分型为重型者；⑤年龄为5-75岁的患者。1.3病例排除标准：①既往有癫痫病史患者；②既往有颅脑外伤史、脑血管意外史、颅内占位病史以及颅内感染病史者；③既往有精神病史或吸毒、长期嗜酒史者；④既往有严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全病史者；⑤受镇静药物影响患者；⑥随访期内放弃治疗者。2.研究方法2.1准确测量昏迷患者入院时头颅CT中脑水平前后径与横径的值,并计算其比值,并于入院早期(≤3d),在排除低温及药物的影响情况下对所有病人行EEG监测(手术病人于伤后48-72小时内监测,监测时间不低于30分钟,非手术者于伤后72h内监测,监测时间不低于30min),EEG记录中给予疼痛(按压鼻中隔)和声音刺激(耳边呼唤),用视觉判定EEG反应性。2.2将患者入院时测量的中脑水平前后径与横径的比值分为两组：(1)0.9-1.1,(2)>1.1或<0.9；随访结束时,患者的预后按照格拉斯哥预后分级(Glasgow outcome scale GOS)评分分为两组：预后良好组(GOS评分4-5分,即预后良好和轻度残疾)；预后不良组(GOS评分1-3分,即重度残疾、植物生存状态和死亡)。通过统计分析,探讨重型颅脑损伤昏迷患者入院时头颅CT中脑水平前后径与横径的比值与预后的关系。2.3所有患者均于入院早期(≤3d),在排除低温及药物的影响情况下对所有病人行EEG监测(手术病人于伤后48-72小时内监测,监测时间不低于30分钟),EEG记录中给予疼痛(按压鼻中隔)和声音刺激(耳边呼唤),用视觉判定EEG反应性参照Gutling等[1]脑波的变化,给予刺激后,慢波产生及节律波的变平视为有反应,两侧EEG记录没有变化或可疑变化则视为无反应。通过统计分析,探讨重型颅脑损伤昏迷患者伤后早期脑电图反应性与预后的关系。2.4将脑电图反应性结果与头颅CT中脑前后径与横径比值两者联合,分为四组：第一组：脑电图有反应且中脑前后径与横径比值为0.9-1.1；第二组：脑电图无反应且中脑前后径与横径比值>1.1或<0.9；第三组：脑电图有反应且中脑前后径与横径比值>1.1或<0.9；第四组：脑电图无反应且中脑前后径与横径比值为0.9-1.1。研究脑电图反应性与头颅CT检查联合应用在重型颅脑损伤昏迷患者预后评估中的作用。2.5分别计算脑电图反应性、头颅CT中脑前后径与横径的比值以及两者联合对预后评估的价值,用敏感性、特异性、准确率、错误率表示。敏感度(sensitivity positive, SE)又称真阳性率,是实际患病且被试验诊断为患者的概率；特异度(specificity positive, SP)又称真阴性率,是实际未患病而被试验诊断为非患者的概率。EEG反应性、中脑前后径比值对预后评估价值的计算方法：真阴性(true negative, TN):指标较良好且预后良好的患者；假阴性(false positive, FN):指标较良好且预后不良的患者；真阳性(true positive, TP):指标不良且预后不良的患者；假阳性(false positive, FP):指标不良且预后良好的患者；敏感性(sensitivity, SE)=[TP/(TP+FN)] x100%;特异性(specificity, SP)=[TN/(TN+FP)]×100%。准确率=TN+TP/116。错误率=FP/116。3.统计学方法所有数据采用SPSS13.0统计学软件进行分析,两个独立样本率比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。[结果]1.两组头颅CT中脑水平前后径与横径的比值对昏迷患者的预后良好率相比较,经四格表资料的x2验检,差异有统计学意义(x2=25.119,P=0.000)。2.116例昏迷患者脑电图有无反应性的预后良好率相比较,经四格表资料的x2检验,差异有统计学意义(x2=54.296,P=0.000)。3.脑电图反应性与头颅CT中脑前后径与横径的比值联合分为四组,经R×C表资料的x2检验,四组患者的预后良好率比较,差异有统计学意义(x2=58.507,P=0.000)。4.EEG反应性检测的敏感性83.67%、特异性85.07%、准确率84.48%、错误率8.62%,头颅CT检查的敏感性75.51%、特异性71.64%、准确率73.28%、错误率16.37%；EEG反应性联合头颅CT检测的敏感性91.42%、特异性89.58%、准确率90.36%、错误率5.88%。[结论]1.脑电图反应性及中脑形态与重型颅脑损伤昏迷患者的预后有相关性,可应用其对患者的预后进行有效评估。2.脑电图反应性与头颅CT中脑形态联合应用可以有效地对重型颅脑损伤昏迷患者的预后进行评估。