鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii,Ab)为非发酵革兰氏阴性杆菌,广泛分布于自然界及医院环境,属于条件致病菌。常导致肺炎、菌血症、尿路感染、中枢神经系统感染和伤口感染等,目前已发展为医院和社区常见的病原体之一。据卫生部全国细菌耐药监测网数据,鲍曼不动杆菌的临床分离率及耐药率不断增高,多重耐药、泛耐药及全耐药的鲍曼不动杆菌在世界各地播散或暴发流行,给临床治疗带来极大困难。昏迷导致卧床时间长,神经外科聚集了大量危重症患者,患者病情重,长期常常,为定植在环境中的鲍曼不动杆菌的提供了入侵的机会。国内外合并多种侵袭性操作有文献报告在重症监护病房诊疗活动中常触摸的各类仪器、床单位以及医护人员手部等均有检出鲍曼不动杆菌,这可能是导致院内感染暴发的重要原因之一。收集环境及临床患者分离的菌株进行分子流行病学调查,分析两种来源的菌株之间是否具有同源性,并了解这一时期鲍曼不动杆菌的主要流行克隆,可为控制院内感染提供理论依据。目前,国内报道的鲍曼不动杆菌的耐药机制主要是产生苯唑西林酶和,金属内酰胺酶但由于鲍曼不动杆菌的耐药机制复杂,不同地区对不同药物的耐药情况、耐药机制可能存在差异,检测鲍曼不动杆菌携带的耐药基因,以探讨耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌相关耐药基因分布以及可能的传播方式。研究方法1、选取2017年1-12月本院神经外科感染鲍曼不动杆菌的病例62例,采用病例对照的研究方法,选择同期细菌培养为非鲍曼不动杆菌感染的病例174例为对照组,收集临床数据,应用单因素分析及多因素Logistic回归分析感染鲍曼不动杆菌的危险因素。2、2018年1月至2018年10月,收集神经外科监护病房环境鲍曼不动杆菌,以及同期临床患者分离的鲍曼不动杆菌,对两个来源的鲍曼不动杆菌采用MLST基因分型,并利用eBURST软件将获得的ST型与数据库中比对,进行同源性分析。3、采用琼脂倍比稀释法测得临床常用抗菌药物对临床菌株与环境菌株的最小抑菌浓度。选取对碳青霉烯类耐药的菌株进行PCR扩增检测其携带的耐药基因。4、2018年1月对神经外科实施严格的感染控制措施,对比实施感控措施前后细菌耐药率的变化。研究结果1、单因素分析发现神经外科感染鲍曼不动杆菌的危险因素包括:年龄、感染前住院时间≥14d、感染前入住ICU时间≥7d、GSC评分≤8、APACHEⅡ评分≥20、感染前四代头孢、β-内酰胺类加酶抑制剂、碳青霉烯类、替加环素的使用、机械通气及留置胃管。多因素回归分析结果显示:感染前入住ICU时间≥7d(OR=4.179,95%CI=1.638-10.662)、APACHEⅡ评分≥20(OR=5.798,95%CI=1.695-19.829)、机械通气(OR=3.726,95%CI=1.571-8.840)及感染前β-内酰胺类加酶抑制剂的使用(OR=3.709,95%CI=1.353-10.168)为神经外科患者鲍曼不动杆菌感染的独立危险因素。2、神经外科监护室病房采集空气样本190份,环境样本300份,经鉴定环境中共收集到鲍曼不动杆菌41株,临床患者共收集到63株。环境中鲍曼不动杆菌检出率为8.4%,其中门把手、柜门把手检出率最高,分别为25.0%、21.4%。在空气、床单元、呼吸机操作面板、病例牌车及治疗推车、医护人员衣或手、心电监护仪、吸痰管也检出鲍曼不动杆菌,检出率分别为10.5%、8.9%、8.3%、7.7%、5.6%、5.0%和4.5%。3、104株鲍曼不动杆菌被分为了27个ST型。病房环境菌株中以ST2(41.5%,17/41)、ST40(12.2%,5/41)和ST132(9.8%,4/41)为主;临床患者标本菌株中以ST2(52.4%,33/63)、ST40(7.9%,5/63)、ST57(4.8%,3/63)、ST768(4.8%,3/63)和ST877(4.8%,3/63)为主。利用eBURST软件比对,ST2、ST40、ST143、ST195、ST520、ST1278共65株均属于CC2,具有同源性。4、环境分离菌株的耐药率较临床分离菌株耐药率低,两组比较有统计学差异。来源于临床及环境分离的鲍曼不动杆菌对多粘菌素B及替加环素全部敏感,但临床分离菌株对头孢他啶、头孢吡肟以及哌拉西林他唑巴坦的耐药率大于50%,对亚胺培南、美罗培南及头孢哌酮舒巴坦也呈较高程度耐药,其耐药率分别为49.2%(31/63)、49.2%(31/63)、42.9%(27/63)。环境菌株对常用药物的耐药性均<50%;对头孢他定、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星及左氧氟沙星的耐药率分别为36.6%(15/41)、36.6%(15/41)、31.7%(13/41)、29.9%(12/41)、29.9%(12/41)、19.5%(8/41)、7.3%(3/41)、4.9%(2/41)。5、对比感染控制前后鲍曼不动杆菌对临床常用的抗菌药物的耐药率略有下降,但差异无统计学意义。6、检测43株耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌的耐药基因,31株来源临床患者,12株来源于环境,结果发现OXA-51全为阳性,42株OXA-23为阳性,2株OXA-58阳性,其中有2株同时携带该3种耐药基因,来源于环境菌株,未检测到KPC、NDM、VIM、IMP、GES、OXA-24及OXA-48耐药基因。结论1、神经外科患者感染鲍曼不动杆菌的危险因素多,在治疗及护理过程中应严格执行无菌操作,把握侵入性治疗指征,合理使用抗菌药物,及时周转ICU患者等。2、我院神经外科监护病房鲍曼不动杆菌分型较多,但病房环境及临床患者分离菌株均以ST2型及ST40所占比例大,环境中床单元、门把手、柜门把手及空气等均有鲍曼不动杆菌污染,且属于相同型别,存在交叉污染的可能性。3、环境分离菌株与临床分离菌株耐药率有显著性差异,但鲍曼不动杆菌携带的β-内酰胺酶主要是OXA-23及OXA-51,两组无差异,仍需要进一步行可变区的检测。