论文部分内容阅读
子宫腺肌病指子宫内膜腺体和（或）间质异位到子宫肌层呈浸润性生长。子宫腺肌病的治疗一直是临床的巨大挑战,各种保留子宫的治疗方式均容易复发,而切除子宫破坏患者生育力。聚焦超声手术（Focused ultrasound surgery,FUS）消融,即高强度聚焦超声（High intensity of focused ultrasound,HIFU）消融作为近年来新兴的无创治疗方法,具有非侵入性、可重复治疗等优势,已广泛应用于子宫腺肌病的治疗。早期研究发现不同患者HIFU术后临床疗效存在差异,其具体原因尚不清楚,推测可能和消融结果和（或）腺肌病不同类型有关。目前公认的子宫腺肌病分型仅简单的分为局限型和弥漫型两种类型,该分型对于传统有创的手术切除治疗具有一定指导意义。HIFU作为无创技术的代表,简单的将子宫腺肌病分为弥漫型及局限型不能反应子宫腺肌病的复杂性,也不能完全满足HIFU治疗的需求。近年来有学者根据病灶位置进行分型,但样本量少,临床接受度及临床实用价值也需进一步验证。临床亟需简单、全面且实用的分型方法用于指导子宫腺肌病HIFU个性化治疗。本研究首先通过对近千例子宫腺肌病的磁共振（magnetic resonance imaging,MRI）图像特征进行分析,优化原有MRI分型标准。拟通过分析因子宫腺肌病行子宫切除术后的病理大切片的病理特征与术前MRI表现的相关性,验证优化后子宫腺肌病MRI分型的可行性及准确性;然后通过大样本回顾性研究对比分析不同MRI分型子宫腺肌病患者临床症状严重程度、HIFU消融剂量及中期疗效的差异,探讨子宫腺肌病MRI分型在HIFU消融治疗中的临床实用价值,为进一步提高HIFU治疗子宫腺肌病消融疗效,优化适应证、优化治疗方案提供理论依据。目的1.评价优化后的子宫腺肌病MRI分型的准确性;2.评价子宫腺肌病MRI分型对术前临床症状、HIFU消融剂量及中期疗效的评估作用,探讨MRI分型在HIFU治疗中的临床价值;3.为HIFU治疗子宫腺肌病优化适应症、优化临床方案提供依据。材料和方法1.2020年1月至2021年12月在遵义医科大学附属医院、遂宁市中心医院、河北石家庄市人民医院因子宫腺肌病接受子宫切除术的16例子宫腺肌病患者纳入本研究。所有患者术前均完成标准盆腔平扫+增强MRI检查,根据MRI-T2WI图像上病灶位置将子宫腺肌病分为内在型、外在型、结节型及全层型。术后取离体子宫组织制作病理大切片,进行HE染色观察。镜下照片根据需要采用2x10、4x10和10x10三种放大倍数观察病灶位置、病灶内小血管数量、病灶内异位腺体及间质密度等病理组织特征,将病变的病理学特征与MRI表现进行分析研究。2.纳入2016年1月至2019年12月重庆海扶医院接受HIFU治疗有临床症状的子宫腺肌病患者682例。根据术前MRI-T2WI图像上病灶位置及范围对子宫腺肌病进行分型,分型方法同第一部分,根据病灶分布情况进一步分为对称性和非对称性两种亚型。评估患者术前痛经症状和月经量情况,并对其进行评分。痛经评分采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale,VAS）评分（1-10分）。月经量评分根据月经期卫生棉的使用数量进行评分（1-5分）。对比MRI不同类型的子宫腺肌病患者术前临床症状严重程度。3.研究对象同第二部分,符合纳入排除标准的患者682例纳入本研究。根据MRI-T2WI图像上病灶位置分型,MRI分型标准与第二部分一致。所有HIFU治疗均由5年以上临床经验丰富的专业医生完成。术中记录患者不良反应情况,术后记录治疗结果并观察有无并发症发生。对比分析不同MRI类型的腺肌病患者HIFU消融剂量及消融结果的差异。4.2016年1月至2019年12月重庆海扶医院接受HIFU并完成术后18月随访的321例患者纳入本研究。根据术前MRI-T2WI图像上病灶位置及范围对子宫腺肌病进行分型,分型方法同第二部分。评估患者术前及术后18月痛经症状和月经量情况,并对其进行评分。痛经评分与月经量评分与第二部分一致。对比MRI不同类型的子宫腺肌病患者术后症状缓解情况的差异。结果1.病理大切片结果显示,不同类型的腺肌病灶浸润位置不同。内在型腺肌病灶在内膜基底层-肌层交界下可见异位内膜和腺体组织,部分病灶与子宫内膜组织相连,但病灶与浆膜层间可见正常肌层,浆膜层完整;外在型腺肌病灶可见病灶位于浆膜下肌层,部分病灶可于浆膜相连,而病灶与内膜间可见正常肌层;全层型子宫腺肌病内膜下肌层及浆膜、浆膜下肌层均可见异位的内膜及腺体,呈弥漫性分布。病灶T2WI信号特征与病理组织成分存在相关性,T2WI低信号为主的腺肌病灶内小血管数量以少-中量为主、异位的腺体及间质细胞密度低;T2WI等信号为主腺肌病灶内可见中-大量小血管,异位的腺体及间质细胞含量丰富。2.MRI不同类型的子宫腺肌病患者临床症状严重程度存在差异。外在型子宫腺肌病患者术前痛经明显,且出现出现肠道刺激症状的发生比例最高;内在型子宫腺肌病患者术前月经量增多明显,内在非对称型子宫腺肌病患者出现不孕的比例明显低于其他各组。3.MRI不同类型的子宫腺肌病患者消融剂量及消融结果存在差异。消融内在非对称型腺肌病病灶需要的治疗时间、辐照时间、治疗剂量明显低于全层对称型和全层非对称型病灶;外在型子宫腺肌病治疗后获得的消融率明显低于内在型及全层型子宫腺肌病患者,内在型子宫腺肌病患者术后消融率明显高于其他两种类型子宫腺肌病患者;消融外在型子宫腺肌需要的能效因子（Energy efficiency factor,EEF）明显高于内在型及全层型子宫腺肌病患者;外在型子宫腺肌病患者治疗过程中骶尾部疼痛发生率明显高于其他两种类型的腺肌病患者;内在型子宫腺肌病患者术后内膜损伤的发生率明高于其他两种类型的腺肌病患者,外在型子宫腺肌病患者术后浆膜损伤的发生率明显高于其他两种类型的腺肌病患者,全层型子宫腺肌病患者术后出现内膜及浆膜同时损伤的发生率明显高于其他两种类型的腺肌病患者。4.MRI不同类型的子宫腺肌病患者术后中期疗效存在差异。术后18月各组患者痛经评分、月经出血量评分均明显下降,但外在型子宫腺肌病患者术后月经量增多缓解程度明显低于其他两种类型的子宫腺肌病患者。结论1.腺肌病灶MRI信号表现与与病理特征存在相关性,MRI在子宫腺肌病的诊断及分型上有较高的特异性及敏感性,可用于后期子宫腺肌病的分型研究。2、不同类型的子宫腺肌病患者临床症状严重程度存在差异,MRI分型对于预测临床症状严重程度具有一定指导意义。3.HIFU能安全有效的消融治疗不同类型的子宫腺肌病,腺肌病MRI分型对预测消融剂量及消融结果有一定的临床指导意义,可用于术前病人筛查。4.HIFU治疗不同类型的子宫腺肌病疗效明显,能长期维持症状改善,腺肌病MRI分型对预测中期疗效有一定的临床意义,可用于指导临床个性化方案的制定。