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第一部分 经导管主动脉瓣置换术中小心腔患者的特征目的:由主动脉瓣狭窄引起的左心室肥厚伴有心腔大小的变化,是一个复杂的病理生理学过程。小心腔患者行经导管主动脉瓣球囊扩张术容易出现高风险的并发症,严重影响预后及生存质量。本研究旨在探究行经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter Aortic Valve Replacement,TAVR)中小心腔患者与非小心腔患者临床基线、检验指标及影像学特征上的差异,为术前对这类类小心腔患者的评估提供帮助。方法:本研究连续性纳入2015年1月1日至2018年12与31日期间于浙江大学医学院附属第二医院心血管中心接受TAVR治疗的患者。记录患者术前临床基线资料、实验室检验指标、计算机断层扫描血管成像(Computed Tomographic Angiography,CTA)及心脏多普勒超声(Cardiac Doppler Echocardiography)数据,根据术前左心室舒张末期内径大小(左心室舒张末期内径小于4.0cm为小心腔组)将患者分为小心腔组和非小心腔组,分析两组在临床基线、检验指标及影像学特征上的差异。结果:研究共纳入306例患者,其中30例患者为小心腔组(9.8%),276例患者为非小心腔组(90.2%)。临床基线结果显示,小心腔患者年龄较非小心腔患者具有更大的年龄[80 岁(IQR:74-83)vs.77 岁(IQR:72-81),p=0.044],更小的体表面积(1.50±0.14m2 vs.1.64±0.16,p=0.000),小心腔患者组较非小心腔组男性比例更低(13.3%vs.61.6%,p=0.000),具有更高的既往晕厥史(23.3%vs.8.7%,p=0.027)。术前心脏多普勒超声数据结果显示,小心腔患者较非小心腔患者具有更小的主动脉瓣区有效瓣口面积[0.46cm2(IQR:0.42-0.60)vs.0.58cm2(IQR:0.44-0.74),p=0.013],更高的左心室射血分数值[62.9%(IQR:56.6-69.8)vs.56.0%(IQR:41.2-63.2),p=0.000],更小的左心房大小[3.62cm(IQR:3.19-4.16)vs.4.28cm(IQR:3.87-4.74),p=0.000],小心腔患者中单纯主动脉瓣狭窄比例更高(90.0%vs.61.6%,p=0.002),中度主动脉瓣反流(6.7%vs.31.2%)及重度主动脉瓣反流比例(3.3%vs.8.3%)更低(p=0.006)。术前计算机断层扫描血管成像数据显示,小心腔患者具有更小的主动脉瓣平均径[22.3cm(IQR:21.3-23.5)vs.24.5cm(IQR:23.0-26.2),p=0.000],主动脉瓣面积平均径(22.3±1.8mm vs.24.6±2.5mm,p=0.000),主动脉瓣周长平均径(22.9±1.7mm vs.25.0±2.4mm,p=0.000)。结论:小心腔患者往往女性比例更高,年龄更大,体表面积更小,晕厥史更多,伴有更高的左心室射血分数及更小的左心房。单纯主动脉瓣狭窄患者更容易是小心腔患者,中重度主动脉瓣反流患者心腔更大。计算机断层扫描血管成像及心脏多普勒超声结果显示小心腔患者具有更小的瓣口面积及瓣环直径。第二部分经导管主动脉瓣置换术中小心腔患者左心室重构及预后的影响目的:由主动脉瓣狭窄引起的左心室压力负荷加重,会导致左心室肥厚以及左心室重构的过程。左心室的这一系列变化根据左心室质量分数及室壁厚度,可以分为向心性重构、离心性肥厚和向心性肥厚。在主动脉瓣狭窄患者,有一部分人会出现心腔变小、左心室室壁增厚。有研究报道小心腔患者行主动脉瓣球囊扩张术易出现严重并发症,而此类患者行经导管主动脉瓣置换术尚无相关研究。本研究旨在探究小心腔患者行经导管主动脉瓣置换术手术相关并发症及其术后左心室重构情况。方法:本研究连续性纳入2015年1月1日至2018年12与31日期间于浙江大学医学院附属第二医院心血管中心接受TAVR治疗的患者。根据术前左心室舒张末期直径大小(左心室舒张末期内径小于4.0cm为小心腔组)将患者分为小心腔组和非小心腔组,分析两组在术中操作细节、围手术期并发症、30天及1年随访的差异。此外,对两组1年随访内的超声数据进行分析,分析小心腔患者与非小心腔患者在左心室重构情况的差异。结果:小心腔患者较非小心腔患者选择的瓣膜尺寸更小[24(IQR:23-26)vs.26(IQR:25-29),p=0.000],更多的患者采用局麻(29.3%vs.76.8%,p=0.037)。在围手术期,小心腔患者具有更高的手术即刻死亡率(6.7%vs.0.7%,p=0.049)及更高的血管并发症(23.3%vs.4.0%,p=0.000)。出院前,虽然未达到统计学上的差异,但是小心腔患者有更高的死亡率的趋势(6.7%vs.1.1%,p=0.077)。30天随访时,小心腔患者主动脉瓣有效瓣口面积较小(1.40±0.34cm2 vs.1.55±0.29 cm2,p=0.014),左室射血分数更高[64.0%(IQR:61.9-67.8)vs.61.0%(IQR:54.7-65.1),p=0.001],左房大小更小(3.49±0.88 vs.4.13±0.62%,p=0.002)。以TAVR围手术期即刻死亡率作为因变量,进行Logistic回归,排除混杂因素等干扰后,局麻(OR0.048,95%CI 0.002-0.991,p=0.049)、左心室舒张末期内径小于 4.0cm(OR 54.639,95%CI 1.563-1910.650,p=0.027)是 TAVR 围手术期即刻死亡率的独立预测因素。对于小心腔患者与非小心腔患者,两组在术前的左心室质量分数上有显著性差异(112.89±28.80 vs.165.96±43.21,p=0.000),出院前(117.44±31.61 vs.154.36±41.92,p=0.000)及术后 30 天(106.19±29.17 vs.140.01±39.09,p=0.000)随访时,两组左心室质量分数尚存在差异。但是在6月(107.45±53.94 vs.128.32±38.69,p=0.452)及1年(97.76±36.92 vs.115.40±34.74,p=0.387)随访时,两组左心室质量分数上不再具有显著性差异。在小心腔组,LVMi在TAVR术后不随时间改变而出现显著性改变(p>0.05),而在非小心腔组,LVMi在TAVR术后随时间改变而出现显著性改变(p<0.05)。结论:小心腔患者行经导管主动脉瓣置换术,手术即刻死亡率更高,血管并发症发生概率更高。30天后患者左心房及左心室同样更小。小心腔组在TAVR术后左心室LVMi变化不大,而在非小心腔组,LVMi随时间改变而逐渐减少,两组的左室重构在6月开始两者开始无明显差异。