目的1.膈肌厚度变化率增减反映膈肌收缩功能强弱,通过超声测量全麻患者围术期膈肌厚度变化率,可以简单有效的评估膈肌功能,为拔管后患者呼吸功能恢复提供参考。2.观察膈肌厚度及膈肌恢复率与TOF的相关性,探究超声下膈肌厚度变化对临床肌松药应用及气管拔管的指导意义。方法第一部分:选取择期四肢手术患者60例,ASAⅠ~Ⅱ级,心功能Ⅰ~Ⅱ级,既往无呼吸系统疾病史,无胸腔脏器手术史,无胸廓畸形,无慢性代谢性疾病、胸腹腔积液或巨大肿瘤等,无严重的神经肌肉传导功能障碍,未使用过影响肌肉结构的药物,肌松监测部位近3月内无外伤,近4周无呼吸道感染史。肺功能检测:FEV1/FVC>70%及FEV1≥80%预计值。按年龄分为:成年人组(18~64岁,A组)、老年人组(≥65岁,O组),每组30人。受试者取仰卧位,自主呼吸,将5-12MHz线阵超声探头置于8、9肋间-右侧腋前线,垂直于胸壁,记录各组以下各时间点呼气末及吸气末膈肌图像:(T1)诱导前,平静呼吸状态;(T2)诱导前,予受试者丙泊酚2.0mg/kg镇静状态;(T3)机械通气状态(或肌松状态),予受试者罗库溴铵0.6mg/kg,受试者TOF值到达0%时;(T4)术后复苏,受试者抬头持续时间≥5s、TOF值≥90%、平静呼吸且吸入空气脉搏血氧饱和度持续稳定在90%以上时。测量受试者呼气末及吸气末膈肌厚度,并计算膈肌厚度变化率:膈肌厚度变化率=(吸气末膈肌厚度-呼气末膈肌厚度)/呼气末膈肌厚度×100%。肌松药代谢程度参考四个成串刺激(Train of four stimulation,TOF)值,TOF值于T2时间点定标。第二部分:采用同样纳入标准,选取择期四肢手术患者20例,采用同样的操作方法,记录各组以下各时间点吸气末与呼气末膈肌图像:(T1)诱导前,平静呼吸状态;(T2)机械通气状态(或肌松状态),予患者罗库溴铵0.6mg/kg,受试者TOF值到达0%时;(T3)TOF开始恢复至拔管前每恢复10%;(T4)拔管时。记录受试者上述各时间点TOF值(定标方法与第一部分相同),并测量受试者吸气末膈肌厚度与呼气末膈肌厚度,计算膈肌厚度变化率及膈肌恢复率:膈肌恢复率=呼气末膈肌厚度/诱导前呼气末膈肌厚度×100%。结果第一部分:在T1时间点,成年人组的吸气末膈肌厚度、呼气末膈肌厚度和膈肌厚度变化率均大于老年人组(P<0.05)。在T2时间点,成年人组的吸气末膈肌厚度、呼气末膈肌厚度和膈肌厚度变化率均大于老年人组(P<0.05)。在T3时间点,成年人组的吸气末膈肌厚度和呼气末膈肌厚度均大于老年人组(P<0.05),成年人组膈肌厚度变化率与老年人组相比,差异无统计学意义(P>0.05)。在T4时间点,成年人组的吸气末膈肌厚度、呼气末膈肌厚度和膈肌厚度变化率均大于老年人组(P<0.05)。在T2时间点,成年人组和老年人组的吸气末膈肌厚度、呼气末膈肌厚度和膈肌厚度变化率均小于同组T1时间点(P<0.05)。在T3时间点,成年人组和老年人组的吸气末膈肌厚度、呼气末膈肌厚度和膈肌厚度变化率均小于同组T1、T2时间点(P<0.05)。在T4时间点,成年人组和老年人组的吸气末膈肌厚度、呼气末膈肌厚度和膈肌厚度变化率均小于同组T1、T2时间点(P<0.05),大于同组T3时间点(P<0.05)。第二部分:诱导前呼气末膈肌厚度大于TOF=0时(P<0.05)。TOF值为51-60%时呼气末膈肌厚度与TOF=0时相比,差异没有统计学意义(P>0.05)。TOF值为61-90%时呼气末膈肌厚度大于TOF=0时(P<0.05)。与诱导前相比,各TOF值下吸气末膈肌厚度、呼气末膈肌厚度和膈肌厚度变化率均小于诱导前(P<0.05)。经Pearson相关性检验,呼气末膈肌厚度和膈肌恢复率均与TOF值呈显著正相关(P<0.05)。当膈肌恢复率>90%时,提示膈肌功能已经基本恢复。结论1.平静状态下,老年人膈肌收缩功能小于成年人。2.超声下膈肌厚度变化与全麻术后呼吸恢复同步。3.膈肌厚度变化与TOF值呈显著正相关。4.当膈肌厚度较完全肌松状态开始产生变化时,提示膈肌收缩力开始恢复。5.当呼气末膈肌厚度为诱导前膈肌厚度的90%时,提示膈肌功能已经基本恢复。6.超声下膈肌厚度变化对指导临床肌松药应用及拔管具有一定的预测价值。