研究背景和目的脑出血(Intracerebral haemorrhage,ICH)是一种常见的神经科急危重症,致死率及致残率极高。引起脑出血的原因很多,包括高血压、脑动脉瘤、脑血管畸形及脑血管淀粉样变性等,其中最为常见的是高血压。高血压脑出血后患者如果进入昏迷状态,则表示病情极为凶险,随时有死亡的可能性,因此对于高血压脑出血后昏迷患者的治疗效果直接地影响着脑出血治疗的整体效果。如果要提高患者的生存率及改善生活质量,对于高血压脑出血后昏迷患者的治疗就要给予足够的重视。高血压脑出血的治疗方式包括手术治疗和保守治疗两种,目前对于这两种治疗方式哪个能更好地改善患者的预后情况尚存在争议。对高血压脑出血患者的预后进行评估或预测,对于临床治疗方案的制定有重要意义。目前,在我国卫生资源有限且分布不均的情况下,早期预测高血压脑出血后昏迷患者的预后具有很高的临床价值和社会意义。目前国内外都有一些针对高血压脑出血的预后进行评估的研究模型,大部分研究都认为患者发病后GCS评分、脑出血部位及脑出血量等是影响患者预后的相关因素,这对于预测高血压脑出血患者的预后有一定的意义。但是,一些非功能区域、出血量少的患者,并未出现意识障碍或是仅有轻度的意识障碍,经过临床保守治疗,预后较好,对于这部分患者进行预后评估的意义有限,而高血压脑出血后昏迷患者病情重,死亡率及致残率高于意识清醒者,是影响整体治疗效果的关键部分,因而对于这部分患者的预后进行评估、预测,更具有现实意义。本研究目的是探讨影响高血压脑出血后昏迷患者苏醒的临床因素,建立预测高血压脑出血后昏迷患者预后的模型,以期为评估、预测高血压脑出血后昏迷患者能否苏醒提供一种简便而有效的方法,协助进行临床决策。对象与方法1.回顾性分析南方医科大学附属花都医院神经外科于2008年1月至2010年12月期间收治的207例高血压脑出血后昏迷患者的临床资料,其中男性128例,女性79例；年龄32～90岁,平均57.42±0.99岁；既往有明确的高血压病史,1～26年,平均5.84±0.36年。2.病例选择标准：①入院时经头颅CT或MRI检查确诊脑出血的病人；②入院时神志昏迷,GCS评分<8分。③既往有明确高血压病史或是入院时血压较正常值明显升高。3.病例排除标准：①入院时患者疑为动脉瘤、血管畸形破裂出血或是脑肿瘤卒中者或是住院后经DSA或MRA检查证实者；②既往有严重基础疾病者,如冠心病、慢性支气管炎、糖尿病,肾功能衰竭等；③放弃治疗者。4.收集、整理患者的临床资料,包括：年龄、性别、脑出血部位、脑出血量、脑出血是否破入脑室、既往高血压病史、有无呼吸功能衰竭、心率、血压、瞳孔是否散大、瞳孔对光反射是否消失、GCS、CSI、脑缺氧面积、是否手术治疗、是否出现肺部感染、是否出现消化道出血、是否发生颅内感染及是否苏醒等,共19项。5.对各项因素进行量化,建立数据库。6.统计学分析：单因素分析：二分类变量采用四格表资料χ2检验,多分类变量资料采用行×列表资料χ2检验；多因素分析采用二分类非条件Logistic回归分析,确定与患者预后相关的因素并建立回归方程。检验水准a=0.05。结果1.207例高血压脑出血后昏迷患者,经治疗后苏醒107例,苏醒率为51.7%。2.单因素分析2.1男性患者与女性患者的苏醒率相比较,经四格表资料的χ2检验,差异无统计学意义(χ2=0.384,P=0.535)。2.2 6个年龄组的高血压脑出血后昏迷患者的苏醒率相比较,经行×列表资料χ2检验,差异无统计学意义(χ2=10.851,P=0.054)。2.3四组不同脑出血部位患者的苏醒率相比较,经行×列表资料χ2检验,差异有统计学意义(χ2=8.745,P=0.030)。2.4三组不同出血量患者的苏醒率相比较,经行×列表资料χ2检验,差异无统计意义(χ2=3.388,P=0.184)。2.5发生血肿破入脑出室者与未发生血肿破入脑室者的苏醒率相比较,经四格表资料的)C2检验,差异有统计学意义(χ2=15.039,P=0.000)。2.6不同高血压病史年限的患者的苏醒率相比较,经行×列表资料χ2检验,差异无统计意义(χ2=1.122，P=0.571)。2.7各种血压水平的高血压脑出血后昏迷患者的苏醒率相比较,经行×列表资料χ2检验,差异无统计意义(χ2=3.656,P=0.301)。2.8发病后出现呼吸功能衰竭者与未出现呼吸功能衰竭者的苏醒率相比较,经四格表资料的χ2检验,差异有统计学意义(χ2=3.893,P=0.048)。2.9心率正常者与心率异常者的苏醒率相比较,经四格表资料的χ2检验,差别有统计学意义(χ2=5.036,P=0.025)。2.10患者入院时瞳孔散大者与瞳孔正常者的苏醒率相比较,经四格表资料的χ2检验,差异有统计学意义(χ2=12.502,P<0.000)。2.11入院时瞳孔对光反射消失者与瞳孔对光反射存在者的苏醒率相比较,经四格表资料的χ2检验,差异有统计学意义(χ2=18.268,P=0.000)。2.12不同的入院时GCS评分者的苏醒率相比较,经行×列表资料χ2检验,差异有统计学意义(χ2=70.299,P=0.000)。2.13 CSI<60者与CSI≥60者的苏醒率相比较,经四格表资料的χ2检验,差异有统计学意义(χ2=108.669,P=0.000)。2.14入院时不同程度的脑缺氧程度的高血压脑出血后昏迷患者的时苏醒率相比较,经行×列表资料χ2检验,差异有统计学意义(χ2=34.789,P=0.000)。2.15接受三种手术治疗方式的患者的苏醒率相比较,经行×列表资料χ2检验,差异无统计学意义(χ2=2.574,P=0.276)。未接受手术治疗者的苏醒率与三种手术方式者的苏醒率相比较,经行×列表资料经χ2检验,差异无统计学意义(χ2=2.575,P=0.462)。2.16发生肺部感染者与未发生肺部感染者的苏醒率比较,经四格表资料的χ2检验,差异有统计学意义(χ2=25.970,P=0.000)。2.17发生消化道出血者与未发生消化道出血者的苏醒率相比较,经四格表资料的χ2检验,差异无统计学意义(χ2=0.956,P=0.328)。2.18发生颅内感染者与未发生颅内感染者的苏醒率相比较,经四格表资料的χ检验,差异有统计学意义(χ2=8.798,P=0.003)。3.多因素分析3.1将在单因素分析中与高血压脑出血后昏迷患者苏醒相关的11个因素引入逐步Logistic回归模型进行分析显示：血肿破入脑室、呼吸功能衰竭、瞳孔对光反射、GCS评分、CSI、脑缺氧程度及肺部感染等7项影响因素与高血压脑出血后昏迷患者的苏醒相关(P<0.05),其中：血肿破入脑室、瞳孔对光反射、入院时GCS评分、CSI脑缺氧程度及肺部感染为危险因素；而呼吸功能衰竭为保护因素。3.2建立回归方程：Logistic(P)=-5.647+1.469X1-2.285X2+1.184X3+4.232X4.1+2.905 X4.2+1.863X4.3+0.727X4.4+4.073X5+1.591X6+3.617X7本研究所建立的回归模型的Nagelkerke决定系数R2为0.793。在使用这一模型对本组病例进行判别的总体判对率为90.8%。结论1.在本研究中,血肿破入脑室、呼吸功能衰竭、瞳孔对光反射、入院时GCS评分、CSI、脑缺氧程度及肺部感染是影响高血压脑出血后昏迷患者苏醒的相关因素,其中：血肿破入脑室、瞳孔对光反射、入院时GCS评分、CSI脑缺氧程度及肺部感染为危险因素；而呼吸功能衰竭为保护因素。2.本研究所建立的回归模型可为早期评估、预测高血压脑出血后昏迷患者的苏醒概率提供比较简便的方法,协助临床医师进行临床决策。