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目的:急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是重症监护病房(intensive care unit,ICU)患者的常见并发症。与普通病房AKI相比,ICU中的AKI发生率高,病死率高,长期预后差,进展到慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)的风险及肾脏替代治疗(renal replacement therapy,RRT)的需求也明显增加。即使一些AKI患者的肾功能完全恢复,也可能面临着不良的长期预后。故AKI是影响和决定ICU患者预后的关键因素。目前大部分研究集中在AKI患者的短期研究(院内死亡率),长期预后的研究(包括患者的存活率和肾脏替代治疗的发生率)相对缺乏。本研究目的是了解我院 ICU 中行连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)的AKI患者的短期预后(CRRT治疗后28天死亡率)和相关危险因素以及出院存活患者AKI的病因和合并症;了解出院存活患者的长期预后(1年,3年,5年长期存活率和1年,3年,5年肾脏替代治疗率)和相关危险因素以及出院时不同肾功能状态对患者长期存活率和肾脏替代治疗率的影响。方法:回顾性分析了 2008年1月1日~2013年12月31日在浙江大学医学院附属第一医院ICU住院并行CRRT治疗的急性肾损伤患者1720例,共纳入1165例患者。按开始CRRT治疗后患者第28天存活情况,分为死亡组(689例)和存活组(476例),28天病死率为59.1%(689/1165),比较两组患者的一般资料,并采用Logistic多元回归分析影响患者28天存活率的危险因素。另外对出院时仍存活的499例患者进行电话随访,随访终点:2016年9月30日或死亡。其中96例患者失访,最终403例患者纳入研究。对403例患者的一般情况、AKI的病因、以及合并症情况进行统计分析。采用Kaplan-Meier曲线观察出院时存活患者的1、3、5年的存活率和长期肾脏替代治疗率。采用Cox多因素回归分析(?)患者1、3、5年的存活率和长期肾脏替代治疗率的危险因素。并采用Kaplan-Meier曲线观察出院时的肾功能状态对患者1、3、5年的存活率和长期肾脏替代治疗率的影响。结果:2008年1月1日至2013年12月31日共有1720例AKI患者接受CRRT治疗,排除已接受透析患者或肾移植患者373例和资料不完整患者182例,共1165例患者入组。其中,男性794例(68.2%),女性371例(31.8%),平均年龄61.6± 17.6(17~95)岁,急性病生理学和长期健康评价(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)II为(23 ± 8)分,简化急性生理学评分(simplified acute physiology score,SAPS)II 为(56±18)分,平均住院天数为 18(7,35)天,平均住ICU天数为8(4,17)天;平均CRRT治疗时间为5(2,11)天,CRRT置换量为(51.5±13.7)mL.kg-1·h-1。根据CRRT治疗后患者第28天的存活情况,分为死亡组(689例)和存活组(476例),28天死亡率59.1%。比较两组患者CRRT治疗前临床资料,发现两组AKI患者CRRT治疗前年龄≥ 65岁、24小时尿量<400 mL、使用机械通气、应用升压药、平均动脉压<80 mmHg、血小板计数<100×109/L、碳酸氢根<22 mmol/L、乳酸≥ 1.7mmol/L、总胆红素≥ 100 μmol/L、血肌酐<250 μmol/L、血糖<3.9 mmol/L、APACHE II评分≥23分和SAPS II评分≥56分比较,差异均有统计学意义(χ2= 10.376、11.596、85.674、103.017、86.318、41.626、9.862、86.269、30.228、28.691、13.664、212.194、232.712,P均<0.05)。Loistiic回归分析结果显示,年龄≥ 65岁[风险比(hazard ration,HR)=1.643,95%可信区间(confidenceinterval,CI)(1.214,2.224)]、平均动脉压<80mmHg[HR= 1.932,95%CI(1.417,2.633)]、血小板计数<100 x 109/L[HR= 1.968,95%CI(1.467,2.640)]、乳酸 ≥1.7mmol/L[HR= 1.665,95%CI(1.226,2.262)]、总胆红素≥ 100 μmol/L[HR = 2.263,95%CI(1.518,3.375)]、血肌酐<250 μmol/L[HR= 1.733,95%CI(1.269,2.366)]、血糖<3.9mmol/L[HR = 3.365,95%CI(1.282,8.831)]、APACHEⅡ评分≥23 分[HR = 3.233,95%CI(2.325,4.495)]和SAPS Ⅱ评分 ≥ 56 分[HR = 3.058,95%CI(2.170,4.309)]是影响 ICU 接受CRRT治疗的AKI患者28天存活率的独立危险因素(P均<0.05)。而在长期随访中,1165例患者中,院内死亡666例(57.2%),失访96例,最终403例患者纳入研究。403例患者中,男性268例(66.5%),女性135例(33.5%)平均年龄60.8±17.8(17-95)岁,CRRT治疗时间的中位数为6(1-149)天,APACHEII评分的中位数是23(12-63)分,SAPSⅡ评分是49.3±15.5分,生存天数的中位数为1133(1-2975)天。403例AKI患者的病因统计结果显示,前三位病因是:感染155例(38.5%),低肾脏灌注116例(28.8%),手术64例(15.9%)。而呼吸道疾病、高血压、心血管疾病是AKI患者最常见的合并症,其中合并慢性肾脏病有107例(26.6%)。Kaplan-Meier曲线分析显示出院患者1,3,5年长期存活率分别为64.3±2.4%,55.8±2.5%,46.3±2.7%;而1,3,5年未肾脏替代治疗率分别是74.4±2.3%,68.8±2.6%,66.8±2.7%。根据肾脏病饮食改良(modification of diet in renal disease,MDRD)公式将出院时的肾功能水平分为5组,其中估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR):≥60ml/min/1.73n12135例(33.5%),45-591mL/min/1.73m232例(7.9%),30-44mL/min/1.73m2 51 例(12.7%),15-29mL/min/1.73m2 56例(13.9%),<15mL/min/1.73m2129 例(32.0%)。Cox多因素回归分析显示影响长期存活率的危险因素:年龄、病因(感染、低肾脏灌注)、合并CKD、高APACHEⅡ评分、高SAPSⅡ评分、使用升压药、eGFR<45ml/min/1.73 m2(eGFR 30-44mL/min/1.73m2,HR 2.26[95%CI,1.36-3.74];eGFR 15-29mL/min/1.73m2,HR 4.89[95%CI,3.03-7.89];eGFR<15mL/min/1.73m2 and HR 5.67[95%CI,3.70-8.68])。影响患者长期肾脏替代治疗率的危险因素:年龄、合并 CKD、高 APACHEⅡ 评分、机械通气、eGFR<45ml/min/1.73 m2(eGFR30-44mL/min/1.73m2(HR5.46,[95%CI,2.24-13.29],P<0.001),eGFR15-29 mL/min/1.73m2(HR6.76,[95%CI,2.81-16.30],P<0.001),eGFR<15mL/min/1.73m2(HR23.88,[95%CI,10.54-54.11]P<0.001)。结论:1.ICU中行CRRT治疗的AKI患者死亡率较高,其中院内死亡率为57.2%,28天死亡率为59.1%。2.影响28天死亡率的独立危险因素:年龄≥ 65岁、平均动脉压<80mmHg、血小板计数<100 × 109/L、乳酸≥ 1.7mmol/L、总胆红素≥ 100 μmol/L、血肌酐<250 μmol/L、血糖<3.9 mmol/L、APACHEⅡ评分 ≥ 23 分和 SAPSⅡ评分 ≥ 56分。3.ICU急性肾损伤CRRT治疗患者出院后1,3,5年的存活率较低,分别为64.3±2.4%,55.8±2.5%,46.3±2.7%。4.影响长期存活率的危险因素:年龄、病因(感染、低肾脏灌注)、合并CKD、高APACHEⅡ评分、高SAPSⅡ评分、使用升压药、出院时的肾功能。5.1,3,5年未肾脏替代治疗率较低,分别是74.4±2.3%,68.8±2.6%,66.8±2.7%。6.影响患者长期肾脏替代治疗率的危险因素:年龄、合并CKD、高APACHE Ⅱ评分、机械通气、出院时的肾功能。7.出院时的肾功能严重影响ICU中AKI患者的长期生存率,尤其eGFR<45 ml/min/1.73 m2是ICU中AKI患者的长期存活率、长期肾脏替代治疗率的独立危险因素,需要重视并长期随访。