1978年,Louis Brown的出生掀起了人们对不孕症治疗兴趣的热潮,打开了人工辅助生育技术的新篇章。这一新生的学科虽然历史短暂,但在这短短的历史时间内,无论是临床工作中还是实验室技术上,均涌现出了诸多的新方案、新技术,给不孕症患者带来了福音。黄体中期长方案作为经典的控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation, COH)方案,广泛用于体外授精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET)的超促排卵。由于腺垂体对促性腺激素释放激素激动剂(gonadotrophin releasing hormone agonist, GnRH-a)降调的敏感性不同及卵巢对促性腺激素(gonadotrophin, Gn)反应性的差异,不同个体血清黄体生成素(luteinizing hormone, LH)在COH过程中呈现出不同的浓度水平和不同的变化趋势。根据“LH窗(LH window)"理论,正常卵泡的发育依赖于一定的LH水平,低于LH域值(LH threshold),卵子无法完全成熟、没有足够的雄激素和雌激素合成、颗粒细胞与膜细胞之间缺乏旁分泌信号,超过“上限值(ceiling)",颗粒细胞增生被抑、卵泡闭锁或提前黄素化、卵子发育受损。对于LH窗的范围,目前研究结论不一,亚太生殖医学会2011年发布的关于辅助生殖治疗中LH应用的亚太共识认为,合理的LH阈值窗范围为1.2-5.0IU/L但许多临床研究发现在超促排卵过程中,LH低于1.2IU/L并不影响临床结局,而黄体中期长方案促排期间由于垂体处于受抑状态,LH极少高于5.0IU/L。多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome, PCOS)是排卵障碍性不孕最常见的病因,是育龄妇女继发性闭经和无排卵性不孕的主要原因,也是最常见的内分泌和代谢紊乱性疾病之一,血浆基础LH升高是众多PCOS患者的重要特征。既往对于LH的研究几乎均在具有正常卵巢反应的人群或卵巢低反应的人群中开展,尚未发现针对PCOS患者的研究,虽然该人群使用黄体中期长方案垂体亦同样处于受抑制的状态,但其本身存在的LH代谢相关的病理生理机制是否会使该人群适宜与其他人群不同的LH水平还是未知。而且,目前关于LH的研究多集中在某一时间点的浓度,极少有研究关注促排期间LH的变化趋势与结局的关系,而卵泡的生长发育是一个动态的过程,单一时间点的LH浓度可能并不能完全反应其对卵泡发育的影响。为此,本研究以PCOS患者作为研究对象,研究促排过程中不同时间点LH水平与结局的关系以及LH变化趋势与结局的关系。第一部分长方案控制性超促排卵过程中不同时间点黄体生成素水平对多囊卵巢综合征患者IVF-ET结局的影响[研究目的]探讨长方案控制性超促排卵过程中,D0LH、D6-8LH、hCG日LH水平对PCOS患者IVF-ET结局的影响。[研究方法]1、研究对象：回顾性分析2013.01-2015.09在南方医院生殖中心采用黄体中期长方案行控制性超促排卵IVF-ET的PCOS患者共361例。纳入标准：(1)PCOS诊断标准采用鹿特丹标准：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症：③超声表现为多囊卵巢：一侧或双侧卵巢内直径在2-9mm的卵泡≥12个,和(或)卵巢体积>10cm3。上述3条中符合2条,并排除其他疾病如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等。(2)年龄20-40岁；(3)采用黄体中期长方案促排卵；(4)采用常规IVF受精；(5)首个促排卵周期；(6)新鲜周期移植的胚胎为第三天(D3)胚胎。排除标准：(1)根据美国生育学会(AFS)1985年提出的修正子宫内膜异位症分类法(r-AFS分期法)诊断为Ⅲ期和Ⅳ期的子宫内膜异位症患者；(2)子宫畸形和(或)子宫内膜存在器质性病变,如双子宫、纵隔子宫、子宫内膜结核、宫腔粘连等；(3)基础卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)>10mIU/mL; (4)采用coasting方案；(5)行囊胚移植、两步移植；(6)有复发性流产病史者；(7)一侧卵巢缺如者。2、分组方法：根据D0LH水平(早卵泡期)将患者分为三组：1组D0LH<1mIU/ml,2组1≤D0LH<2mIU/ml,3组D0LH≥2mIU/ml;根据D64 LH水平(中卵泡期)将患者分为三组：4组LH<1mIU/ml,5组LH<2mIU/ml,6组D64LH≥2mIU/ml;根据hCG日LH水平(晚卵泡期)将患者分为三组：7组hCG日LH<1mIU/ml,8组1≤hCG日LH<2mIU/ml,9组hCG日LH>2mIU/ml。3、统计学方法：采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,均数比较满足方差齐性时采用两独立样本t检验或one-way ANOVA,多重比较采用Bonferroni法；不满足方差齐性时采用Satterthwaite近似t检验或近似F检验Welch法,多重比较使用Dunnett’s T3法。计数资料以百分比(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法,多重比较采用Bonferroni法。多变量回归分析采用二分类logistic回归。双变量相关分析中,满足双变量正态分布时采用Pearson相关分析,不满足双变量正态分布时采用Spearman相关分析。P<0.05为差异具有统计学意义。[研究结果]1、Do LH水平对PCOS患者结局的影响不同D0 LH组间结局的比较显示,早期自然流产率(6.7% vs 4.2% vs 20.0%)总体差异有显著性：其余指标,获卵数、2PN率、D3优质胚胎率、可移植胚胎率、胚胎种植率、临床妊娠率、持续妊娠率差异均无显著性。分析基础LH与D0 LH的关系显示,未使用OC和使用OC的患者中,基础LH和D0 LH的等级相关系数rs分别为0.549和0.224,P值均小于0.01；分析使用OC与否对Do LH的影响显示,使用OC组的平均D0 LH显著低于未使用组。2、D6-8 LH水平对PCOS患者结局的影响不同D6-8 LH组间结局的比较显示,D3优质胚胎率(42.8% vs 49.5%vs54.0%)和可移植胚胎率(93.5%vs 95.2%vs 92.8%)总体差异有显著性；胚胎种植率(44.4% vs 432% vs 51.9%).临床妊娠率(62.0% vs 63.2% vs 77.5%、持续妊娠率(56.0% vs 55.6% vs 67.5%)均在第6组最高,差异无显著性；其余指标差异均无显著性。3、hCG日LH水平对PCOS患者结局的影响不同hCG日LH组间结局的比较显示,胚胎种植率(43.5% vs 42.3% vs50.8%)、临床妊娠率(66.7% vs 60.4% vs 74.2%)>持续妊娠率(56.7% vs 53.2%vs 66.7%)均在第9组最高,早期自然流产率(10.0% vs 10.4%vs 6.1%)第9组最低,差异均无显著性；其余指标差异均无显著性。[研究结论]1、D0LH≥2mIU/ml早期流产率显著升高,而OC预处理可显著降低Do LH水平,建议PCOS患者使用OC+GnRH-a降调。2、D6-8 LH≥2mIU/ml时有利于提高PCOS患者的D3优质胚胎率,不能预测妊娠结局。3、hCG日LH不能预测PCOS患者的临床结局。第二部分 长方案控制性超促排卵过程中黄体生成素变化趋势对多囊卵巢综合征患者IVF-ET结局的影响[研究目的]探讨长方案控制性超促排卵过程中早-中卵泡期和中-晚卵泡期血LH变化趋势对PCOS患者IVF-ET结局的影响。[研究方法]1、研究对象：同第一部分2、分组方法：根据D6--LH/D0LH比值(早-中卵泡期LH变化趋势)和hCG日LH/D6-8 LH比值(中-晚卵泡期LH变化趋势)将PCOS患者分别分为四组：A组(降降组)LH/Do LH<1且hCG日LH<1,表示早-中卵泡期和中-晚卵泡期LH均呈降低趋势；B组(降升组)D6-8 LH/Do LH<1且hCG 日 LH/D6-8LH≥1,表示早-中卵泡期LH呈降低趋势且中-晚卵泡期LH呈升高趋势；C组(升降组)D6-8 LH/Do LH≥1且hCG日LH/D6-8 LH<1,表示早-中卵泡期LH呈升高趋势且中-晚卵泡期LH均呈降低趋势；D组(升升组)D6-8 LH/Do LH≥1且hCG日LH/D6-8 LH≥1,表示早-中卵泡期和呈中-晚卵泡期LH均呈升高趋势。3、统计学方法：采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,均数比较满足方差齐性时采用两独立样本t检验,不满足方差齐性时采用Satterthwaite近似t检验。计数资料以百分比(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。多变量回归分析采用二分类logistic回归。P<0.05为差异具有统计学意义。[研究结果]1、早-中卵泡期LH变化趋势对PCOS患者结局的影响当中-晚卵泡期LH呈降低趋势时,早-中卵泡期LH降低组(A组)和升高组(C组)的所有结局指标(包括获卵数、2PN率、D3优质胚胎率、可移植胚胎率、胚胎种植率、临床妊娠率、早期自然流产率和持续妊娠率)组间差异均无显著性,其中A组早期自然流产率(28.0% vs 4.8%)有高于C组的趋势。当中-晚卵泡期LH呈升高趋势时,早-中卵泡期LH降低组(B组)和升高组(D组)的所有结局指标组间差异均无显著性,其中D组胚胎种植率(46.5%vs 52.2%)、临床妊娠率(65.9% vs 75.6%)、持续妊娠率(58.8% vs 71.1%)有高于B组的趋势,早期自然流产率(7.1% vs 0.0%)有低于B组的趋势。无论中-晚卵泡期LH呈何种趋势,早-中卵泡期LH降低组的Do LH均显著高于升高组,而D6-8 LH显著低于升高组。分析显示,从Do LH<1mIU/ml组到Do LH≥2mIU/ml组LH降低的比例均呈递增趋势,总体差异有显著性。2、中-晚卵泡期LH变化趋势对PCOS患者结局的影响当早-中卵泡期LH呈降低趋势时,中-晚卵泡期LH降低组(A组)较升高组(B组)的早期自然流产率(28.0% vs 7.1%)显著升高,持续妊娠率(46.2%vs 58.8%)有低于B组的趋势,差异无显著性,其余指标组间差异无显著性。当早-中卵泡期LH呈升高趋势时,中-晚卵泡期LH降低组(C组)较升高组(D组)的获卵数(18.41±8.51 vs 15.69±6.95)和D3优质胚胎率(52.8% vs 47.0%)显著升高,而胚胎种植率(34.7% vs 52.2%)显著降低,C组临床妊娠率(55.3%vs 75.6%)、持续妊娠率(52.6% vs 71.1%)有低于D组的趋势,早期自然流产率(4.4% vs 0.0%)有高于D组的趋势,差异无显著性,其余指标组间差异无显著性。无论早-中卵泡期LH呈何种趋势,中-晚卵泡期LH降低组的D6-8 LH均显著高于升高组,而hCG日LH显著低于升高组。分析显示,从D6-8 LH<1mIU/ml组到D6-8 LH≥2mIU/ml组LH降低的比例呈递增趋势,总体差异有显著性。[研究结论]1、Do LH高者早-中卵泡期更易表现降低趋势,而LH降低不利于妊娠结局,建议PCOS患者使用OC+GnRH-a降调。2、中-晚卵泡期LH呈升高趋势时有更好的妊娠结局,建议添加HMG/rLH,但添加时间和剂量对LH水平的影响以及是否可以改善妊娠结局仍需大样本前瞻性随机对照研究进一步探讨。